扩大是脑出血后最初 ３ｈ内神经功能恶化的最主要 原因。许多研究也表明， 血肿扩大和血液破人脑室 是神经功能恶化和预后不良的原因。但是， 早期血
作者单位： ２ ０ ０ ０ ３ ２ 上海， 复旦大学上海医学院（ 唐宇平） ， 附属
中山医院 、 中西医结合研究所（ 蔡定芳）
万方数据
肿扩大的病理生理学机制目前尚不清楚， 因为类似 的动物模型过于复杂而难以建立。传统观点认为， 血肿扩大是因为动脉或静脉单个出血点的持续出血
权成像（ Ｄ ＷＩ ） 并未能证实人脑出血５ ｈ 后血肿周围
脑出血后脑水肿的形成涉及一系列机制， 水肿
低灌注区内 存在缺血损伤。 Ｋ ｉ ｄ ｗ ｅ ｌ 等〔 川的 研究也
表明， 血肿周围未发现局灶性脑缺血， 而是出现脑弥
形 成随 时间 推移至 少经历３ 个阶 段〔 ” 〕 ： 超早期（ 起
Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ Ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ｉ ｓ ａ ｃ ｏ ｍ ｍ ｏ ｎ ｄ ｉ ｓ ｅ ｓ ａ ｅ ｉ ｎ ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ． Ｈ ｏ ｗ ｅ ｖ ｅ ｒ ， ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｈ ｓ ａ ｂ ｅ ｅ ｎ ｎ ｏ ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ ｏ ｎ ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｍ ｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｓ ｍ ｓ ｉ ｎ ａ ｃ ａ ｄ ｅ ｍ ｉ ａ ． Ｔ ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ｓ ｔ ｈ ｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ ｓ ｏ ｆ ｈ ｅ ｍ ａ ｔ ｏ ｍ ａ ａ ｎ ｄ ｉ ｓ ｃ ｈ ｅ ｍ ｉ ｃ ｐ ｅ ｎ ｕ ｍ ｂ ｒ ａ ， ｂ ｒ ａ ｉ ｎ ｅ ｄ ｅ ｍ ａ ， ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｆ ｉ ｂ ｒ ｉ ｎ ｏ 卜 ｓ ｉ ｓ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ， ａ ｎ ｄ ａ ｓ ｗ ｅ ｌ ａ ｓ ａ ｍ ｙ ｌ ｏ ｉ ｄ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ． Ｋ ｅ ｙ Ｗｏ ｒ ｄ ｓ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ． ｉ ｓ ｃ ｈ ｅ ｍ ｉ ｃ ｐ ｅ ｎ ｕ ｍ ｂ ｒ ａ ． ｂ ｒ ａ ｉ ｎ ｅ ｄ ｅ ｍ ａ ． ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｆ ｉ ｂ ｒ ｉ ｎ ｏ ｌ ｙ － ｓ ｉ ｓ ．ａ ｍ ｙ ｌ ｏ ｉ ｄ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ
脑出血占 所有类型卒中的 １ ２ ％一 １ ５ ％， 但是其
病死率却高居首位。与缺血性脑血管病不同， 脑出 血的治疗没有突破性进展， 这可能与人们对其病理 生理学机制认识不足有关。现主要就脑出血后损伤 的病理生理学机制研究的新进展作一综述。
１ 脑出血的早期病理生理学变化
前体 蛋白（ ａ ｍ ｙ ｌ ｏ ｉ ｄ － Ｒ ｐ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｓ ｏ ｒ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ， 邓Ｐ Ｐ ） 有脑
的完整性； （ ４ ） Ａ Ｒ Ｐ Ｐ 和邓 具有抗凝作用； （ ５ ） 损伤 后期邓 沉积物溶解［ ４ ］ 。
１ ． ２ 血肿体积的变化 最近几年的研究重点转移到血肿扩大方面， 认
为血肿扩大是导致早期神经功能恶化的重要原因之 一。过去， 人们认为脑出血是单相事件， 出血开始后 数分钟内出血即可因凝血和周围脑组织的填塞而停 止， 从而将神经损伤的原因归咎于脑水肿。近年来， 陆续有 Ｃ Ｔ观察发现脑出血后血肿可持续扩大。一
肿周围脑组织多个部位的再次出血， 依据包括： （ １ ） 出血灶周围组织的病理学研究发现存在多个小出血 灶； （ ２ ） Ｃ Ｔ和单光子发射断层摄影术证实血肿周边 多个出血灶融合成更大的血肿； （ ３ ） 血肿扩大与血 肿形态不规则密切相关， 而形态不规则往往来源于
年 又 有２ 位学者提出了不同 看法， 其中Ｗ ａ ｒ ａ ｃ ｈ ＂ ＂
国外医学脑血管疾病分册 ２ ０ ０ ５年 １ 月第 １ ３ 卷第 １ 期
・１ １・
・ 综述 ・
急性脑出血损伤的病理生理学机制
唐宇平， 蔡定芳
摘要 脑出血是一种神经科常见病， 但对其病理生理学机制在较多方面尚未形成共识。文章就脑出 血后的血肿变化和缺血半暗带、 脑水肿和纤溶亢进以及血管淀粉样变等进行了 综述。 关键词 脑出血； 缺血半暗带； 脑水肿； 纤溶亢进； 淀粉样血管病
期脑出血（ 起病６ｈ内） 患者进行 Ｄ ＷＩ 和灌注加权 成像（ Ｐ ＷＩ ） 检测发现， 尽管出血周围区平均通过时 间（ ｍ ｅ ａ ｎ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｉ ｔ ｔ ｉ ｍ ｅ ， Ｍ Ｔ Ｔ ） 稍有延长（ ０ ． ４ ｓ 一 １ ． ８ ｓ ） ， 但未超过缺血闽值（ 缺血损伤时 Ｍ Ｔ Ｔ Ｉ Ｍ 值＞ ４
（ ｒ ｅ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ ｔ ｅ ｄ ｄ ｉ ｆ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ） 薄层（ 脑缺血中随着水由 胞外
向 胞内移动， 受阻弥散逐渐上升） ， Ｍ Ｒ Ｉ Ｔ ２ 加权像
在血肿周围可看到比受阻弥散层更厚的高信号带， 同时受阻弥散层中的Ａ Ｄ Ｃ值明显低于高信号带， 说
明血肿周围除水肿外还是存在缺血带； 同时， Ｆ ｏ ｒ ｂ ｅ ｓ
多灶性出血； （ ４ ） 脑出血后立即行血管造影可发现 多处豆纹动脉出血。同时， Ｍ ａ ｙ ｅ ｒ 还认为出血灶周 脑组织多发性出血是血肿内凝血酶、 纤维蛋白降解 产物和纤溶酶等凝血终产物释放， 导致炎症反应、 诱
导基质金属蛋白酶（ ＭＭ Ｐ ） 产生和血脑屏障破坏的
ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 等［ ” 〕 的 研 究并 未 排除 细 胞 外 水肿对Ａ Ｄ Ｃ 的 抬
人 脑叶出 血的 重要原因 之一［ ’ 〕 。 人们普遍认为， 淀
粉样物质在脑血管中的沉积能够导致血管平滑肌细
胞缺 损和 血管壁损害。 但是， Ｐ ｆ ｅ ｉ ｆ ｅ ｒ 等［ ’ 〕 用ｐ 一 淀粉
样蛋白 （ 邓） 免疫大鼠后， 脑出血发生率增高， 且脑出
血 仅 见于邓 免 疫过的 区 域。 Ａ ｔ ｗ ｏ ｏ ｄ 等〔 ’ 」 认为， 邓
Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ Ｗ ｅ ｓ ｔ ｅ ｎ ｒ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ｓ ｈ ａ ｎ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｆ ｕ ｄ ａ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ 妙， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ ０ ０ ３ ２ ２ 〕 的 试 验 研 究 过 程 进 行 更 细 致的
分析后指出， 虽然Ａ Ｄ Ｃ和Ｍ Ｔ Ｔ结果变化不大， 但结 合患者的神经功能恶化和转归来看， Ａ Ｄ Ｃ和Ｗ Ｔ 下降者发生神经功能恶化和预后不良的比 率要远高 于Ａ Ｄ Ｃ和 Ｍ Ｔ Ｔ无变化者； 同时， 他还认为 Ｓ ｃ ｈ ｅ ｌ －
１ ． ３ 缺血半暗带 近１ ０ 年来， 由于没有有效的治疗办法， 神经科
医生处理脑出血时仍处于一种尴尬的境地。于是， 寻找治疗切人点就成为目 前国际上研究的热点。关 于出血后继发性神经损伤， 血肿周围脑组织缺血曾 被认为是其主要原因。但是， １ ９ ９ ８ 年以后陆续有研
将自 己 的 研 究 结果与Ｃ ａ ｒ ｈ ｕ ａ ｐ ｏ ｍ ａ 等〔 １ ０ 〕 的 试验相比
高作用， 可能是由于细胞外水肿掩盖了缺血引起的
Ａ Ｄ Ｃ 下降 趋势。 Ｆ ｏ ｒ ｂ ｅ ｓ 等［ １ ６ 〕 对出血灶周围区 域的
研究发现， Ｄ ＷＩ 可观察到血肿周边包绕着受阻弥散
结果。 不过， Ｍ ａ ｕ ｒ ｉ ｎ ｏ 等［ ｓ 〕 根据自 己 对血肿周围 脑
组织多发性出血的研究结果提出了不同看法， 认为 脑出血时的持续高血压才是导致血肿周围或远隔部 位血管破裂出血的真正原因。血肿扩大的原因目 前 还尚无定论。
血管裂口 封闭剂的作用的依据如下： （ １ ） 脑局部损
伤后脑血管壁中Ａ Ｒ Ｐ Ｐ 和邓 沉积立即 增多； （ ２ ） 邓 是在急性期由Ａ （ ３ Ｐ Ｐ 产生的； （ ３ ） 邓 的生化特性使
其能跨越细胞外基质和细胞膜之间的距离， 并在炎 症环境下积聚形成“ 止血疤痕” ， 从而维持血脑屏障
１ ． １ 血管淀粉样沉积物有可能封闭破裂血管 研究表明， 约１ ０ ％的脑叶出血患者存在血管淀 粉样变。一直以来， 脑血管淀粉样变被认为是老年
２ ． １ ． １ 凝血酶与脑水肿 凝血酶除在凝血过程中发挥巨大作用外， 还能 ｓ ） ； 同时， 另一缺血损伤指标表观弥散系 数（ ａ ｐ ｐ ａ ｒ ｅ ｎ ｔ 加重水肿和神经细胞损害。１ ９ ９ ６ 年， Ｌ ｅ ｅ 等分别将 ｄ ｉ ｆ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｃ ｏ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ｉ ｅ ｎ ｔ ， Ａ Ｄ Ｃ ） 变化较小。Ｓ ｃ ｈ ｅ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 全血、 血清、 浓缩红细胞和未凝血提取的血浆注人大 等［ ‘ ， 〕 结 合Ｈ ｉ ｒ ａ ｎ 。 等〔 ” 〕 的 研究结果分析 认为， 出 血 鼠尾状核， ２ ４ ｈ 后取样发现， 只有全血才能引起脑 如在未凝血提取的血浆中加人促凝血酶原， 结 灶周围脑氧代谢率（ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｍ ｅ ｔ ａ ｂ ｏ ｉ ｌ ｃ ｒ ａ ｔ ｅ ｏ ｆ ｏ ｘ ｙ － 水肿； ｇ ｅ ｎ ， Ｃ Ｍ Ｒ Ｏ Ｚ ） 和脑血流（ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｌ ｆ ｏ ｗ， Ｃ Ｂ Ｆ ） 均 果也会产生类似于全血引起的脑水肿； 将凝血酶特 出 现下降， 但Ｃ Ｍ Ｒ Ｏ ： 要比Ｃ Ｂ Ｆ的下降程度更为明 异性抑制剂水ｐ ｆ 素注人血肿部位能抑制脑水肿的产
较， 认为由于自己的实验采用了Ｔ ２ 加权比较， 其结
果更敏感。 因此， 迄今为止， 有关血肿周围缺血区的争论远
未结束， 随着研究工具和方法的更新， 人们对血肿周 围缺血半暗带将会有更深刻的认识。
２ 出血后中、 晚期病理生理学变化
究提出了 相反的 看法。 Ｚ ａ ｚ ｕ ｉ ｌ ａ 等 〔 ’ 〕 和Ｃ ａ ｒ ｈ ｕ ａ ｐ ｏ ｍ ａ 等［ ‘ ” 〕 相继 用正电 子发射断 层扫描（ Ｐ Ｅ Ｔ ） 和弥散加 ２ ． １ 脑水肿