心室电风暴的治疗及进展
上海交通大学医学院附属 新华医院心内科 张松
心室电风暴的病因
Br ug ada 综合征 药物可能导致，如洋地黄、β受体激动剂、某些抗
心律失常药物等 先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜
炎等 还可见于糖尿病、原发性高血压等 Israel 等报道，置入心脏复律除颤器（ ICD） 患者
ICD 后频繁发作室颤, 服用西洛他唑， 可使 Brugada综合征患者抬高的ST 段恢复正常， 后随访13 个月无室颤发作。
药物治疗
异丙肾上腺素：异丙肾上腺素在抑制左室 电风暴的急性期有效，异丙肾上腺素有降 低Brugada 综合征患者抬高的ST段和抑制其 反复发作室颤的作用 。Brugada 综合征发生 电风暴时首选异丙肾上腺素 。
1997 年Tavernier 等报道1例植入ICD 的患者, 发作 室颤76 次, 电击无效,静脉注射美托洛尔成功终止 室速/室颤发作。β受体阻滞剂是目前唯一被证实 可降低心源性猝死的药物。
另外，有报道β受体阻滞剂是治疗心室电风暴最 为有效的药物( 常选用美托洛尔) 。
2006 年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防 (ACC/AHA/ESC) 指南指出, 静注β受体阻滞剂是治 疗心室电风暴的唯一有效方法。
可能的作用机制
①β受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通 道的异常, 抑制Na+、Ca2+内流及K+外流
②中枢性抗心律失常作用: 能作用于交感神经中枢, 抑制交感神经过度激活, 降低心率,使室颤阈值升 高60%~80%
③β受体阻滞剂具有治疗基础心脏病的作用: 如降 低心肌耗氧量, 逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的 不利影响,使缺血心肌保持电的稳定性; 抗RAAS 系 统的不良作用
艾司洛尔
1、为超短效的选择性β1-受体阻滞剂。 2、通过竞争儿茶酚胺结合位点抑制β1-受体。 3、具有起效快、代谢快、停药后数分钟内药
理作用消失。
病例1
患者为65岁男性。 主诉：反复胸痛、胸闷1天。 既往史：高血压病史
病例1
查体：T37.4℃，P190-240次/分，R25次 /分，Bp111/87mmHg，神清、体型胖， 双肺呼吸音粗，心率190-240次/分，律 齐。辅检：急诊心电图示“室性心动 过速”，肌钙蛋白0.85ug/L。食道心 电图可见房室分离，进一步证实为室 速发作。
钙离子相关信号和蛋白质磷酸化异常在ES 中起了重要作用。
心室电风暴的机制
体内儿茶酚胺分泌在短时间内升高数十倍 甚至上千倍，使交感神经处于极度兴奋状态。 儿茶酚胺数量的剧增使正常和异常的心脏 组织同时发生电紊乱，形成反复且顽固的 致命性室速或室颤
心室电风暴的机制
交感神经过度激活的情况下, 大量儿茶酚胺释放, 改变了细胞膜离子通道的构型, 使大量钠、钙离子 内流, 钾离子外流, 引起各种心律失常, 特别是恶性 心律失常。
利多卡因 溴苄铵 (Ⅲ类抗心律失常药物 ) 维拉帕类抗心律失常药，能同时阻断 钾、钙离子通道, 延长有效不应期
抗疟药奎宁 心律平 上述药物的组合
非药物治疗方法
电复律和电除颤，但过度频繁使用易致心 肌损伤, 心肌细胞凋亡,导致心功能受损,加重 心律失常的发作
治疗经过
给予利多卡因针静推及维持，无效！ 给予可达龙针静推及维持，无效! 给予电复律治疗后转为窦性心律、室性早
β 受体的反应性增高，肾上腺素可能通过β 受体激 活, 触发室性心律失常
希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成 ，起 源于希浦系统的异位激动不仅能触发和驱动室性 心动过速/心室颤动，而且由于其逆向传导阻滞， 阻止了窦性激动下传，促使室性心动过速/心室颤 动反复发作，不易终止。
心室电风暴的治疗
停用所有可能致心律失常的药物 去除诱因
1. 血运重建，恢复血流。 对于冠心病患者, 经冠脉内介入治疗或冠状动脉旁 路移植术可以预防和减少心室电风暴。 2. 改善心功能 3. 其他: 纠正电解质紊乱，补钾补镁等。 针对基础心脏病的治疗 。
药物治疗
胺碘酮 倍他乐克、艾司洛尔、索他洛尔 、普萘洛
尔 、兰地洛尔（超短效） 西洛他唑 有报道Brugada 综合征患者植入
射频消融有效地抑制 ES，是一种挽救生命的有效 方法。长远来说，它能防止VT等反复发作。
起搏重建房室传导和抑制异位电冲动形成,有预防 电风暴的作用。
最佳治疗
非药物治疗------射频消融 药物治疗------ β-受体阻滞剂 倍他乐克、艾司洛尔、普萘洛尔 、兰地洛尔
（超短效）
β-受体阻滞剂
对于耐药的ES，可选择交感神经节切除术 （左侧星状神经节切除等），多个研究报 道交感神经节切除有效地阻断心室电风暴 的发作
置入ICD 是目前及时治疗和预防电风暴发 作的最佳非药物治疗方法之一
非药物治疗方法
抗心动过速起搏( AT P) ：ATP 是通过ICD 发放抗 心动过速的快速起搏, 即发放比心动过速心率更快 的短阵快速起搏终止室速的方法, 是现代ICD 终止 室速的最重要治疗方法之一。
正常心脏结构者
心室电风暴的诱因
电解质紊乱，低钾血症、低镁血症等 心力衰竭 上呼吸道感染 心肌缺血 交感神经兴奋、紧张、恐惧 、焦虑 擅自停用抗心律失常药物
心室电风暴的诱因
肾功能不全 甲状腺功能亢进 手术应激或手术并发症 缺氧 腹泻
心室电风暴的机制
心室电风暴时心肌膜电位降低，动作电位 时程缩短， 室颤阈值降低， 在交感神经兴 奋时， 大量去甲肾上腺素释放而导致心室 电风暴产生
在3 年内电风暴发生率约25 %， ICD电风暴常发 生于ICD置入后的早期以及ICD患者发生精神和生 理应激时 心脏外科手术
心室电风暴的病因
非心源性系统性疾病包括急性出血性脑血 管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、 急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜 铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等,上述疾 病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、 损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质 失衡等也可诱发电风暴