纳雍县中医院妇产科入院记录：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131：王玉婷籍贯：性别：女住址：纳雍县沙包乡黄泥田村二组年龄：20岁族别：汉丈夫：卢林玉职业：农民入院时间；2012-10-08-11：00；婚姻状况：已婚记录时间：2012-10-08-12：00。
病史诉者：患者本人。
可靠程度：可靠发病节气：寒露主诉：停经16+6周，阴道间断性少量流血3日现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。
自测尿妊娠试验（+）。
于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。
无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。
为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。
病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。
入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。
否认地方病。
否认食物及药物过敏史。
2年前行卵巢肿瘤切除术。
个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。
月经婚育史：14岁 2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经（-）。
19岁结婚，孕2产1，配偶体健。
现有1子，身体健康。
家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。
体格检查T：36.6℃ P：92次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。
双肾区无叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，运动灵活。
生理反射正常，病理反射未引出。
舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。
妇科检查因妊娠、阴道流血未查。
辅助检查第1页：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131 日期检查项目结果2012年10月08日尿常规示潜血+-。
B超提示：2012年10月08日尿HCG （+）2012年10月08日 B超提示宫早孕（胚胎发育正常）初步诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕4+5WG2P12.先兆流产3.上呼吸道感染住院医师：主治医师：第2页：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131首次病程记录2012年10月08日13：00金艳，女，32岁，停经33天，阴道间断性少量流血3日。
于2012年10月08日11：00门诊以“先兆流产”收住。
病例特点:1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP: 2012年06月12日。
2、因“停经16+6周，阴道间断性少量流血3日”入院。
患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。
自测尿妊娠试验（+）。
于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。
无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。
为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。
病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。
入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。
3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。
体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。
4、辅助检查：尿常规示：潜血+-。
尿HCG（+）。
B超提示：宫早孕（胚胎发育正常）辨病辨证依据:患者为已婚女性，以“停经33天，阴道间断性少量流血3日”收入院。
患者冲任损伤，肾气不足，胎元不固，则见阴道少量流血，色暗红，纳差，舌质黯淡，苔薄，脉沉滑，四诊合参，辨病为胎漏，病位在胞宫，辨证属肾虚，预后一般。
西医诊断依据：1、女性患者，28岁，停经16+6周，阴道间断性少量流血3日。
2、患者阴道少量流血，色暗红，纳差。
轻微咳嗽，体查咽部充血。
3、辅助检查：尿常规示：潜血+-。
尿HCG（+）。
B超示：宫早孕（胚胎发育正常）鉴别诊断：依据临床资料可确诊，无须鉴别。
初步诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕16+6周G2P12.先兆流产3.上呼吸道感染诊疗计划：1、按妇科中医常规护理，Ⅱ级护理2、积极完善相关检查3、调护：避风寒，调情志，安卧养，饮食清淡富营养。
第3页：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：121001314、止血治疗：5%葡萄糖氯化钠250ml，酚磺乙胺3ｇ，氨基酸250ml，分组静脉滴注。
5、中药拟养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。
方药：当归身6克熟地10克白芍（酒炒）3克炙甘草3克白术5克阿胶（蛤粉炒）5克杜仲（盐水炒）4.5克枸杞子6克炒山药6克水煎服，每日1剂，3次/日，大枣为引。
住院医师：主治医师：第4页：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：121001312012年10月09日 9：00 敏主治医师查房记录病例特点:1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP: 2012年06月12日。
2、以“阴道间断性少量流血”为主要症状。
入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。
3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。
体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。
4、辅助检查：尿常规示：潜血+-。
尿HCG（+）。
B超提示：宫早孕（胚胎发育正常）敏主治医师听取病情汇报并详查病人后指示：根据患者症状、体征及辅助检查：西医诊断：1.孕4+5WG2P1；2.先兆流产；3. 上呼吸道感染。
但应与其相似的疾病相鉴别：1、不全流产：出血量多，甚至可出现失血性休克。
有组织样物排出，下腹阵痛比先兆流产重，查子宫颈扩有组织堵塞，子宫较妊娠月份小，尿妊娠试验多呈阴性反应。
B超可协助诊断。
2、妊娠合并子宫颈糜烂或息肉出血：此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红。
窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。
子宫大小于妊娠月份相符。
B超检查胚囊外侧无回声区。
西药继续给予酚磺乙胺止血对症治疗。
根据患者患者症状、体征及辅助检查：中医诊断：胎漏，证属肾虚型，中药以养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。
方中方药如下：医师签名：2012年10月10日 9：00勇副主任医师查房记录今为患者入院后第二天，患者今一般情况可，阴道少许流血，色黯红，自诉咳嗽较前加重，无咳痰，饮食、睡眠佳，二便正常。
无腹痛等不适。
舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。
查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。
腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
勇副主任医师查房后指示：患者咳嗽较前加重，今日给予双黄连抗病毒治疗，余治疗不变。
遵嘱执行。
医师签名：2012年10月11日 9：00今为患者入院后第三天，患者一般情况可，阴道无流血，无腹痛不适。
自诉轻微咳嗽，无咳痰。
饮食、睡眠佳，二便正常。
舌质偏黯，苔薄白，脉滑。
查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。
腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
今日停止血药物。
继续观察。
医师签名：2012年10月13日9:00今为患者入院后第五天，患者，无腹痛及阴道流血。
精神、饮食、睡眠好。
大小便正常。
查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。
腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
患者家属要求出院，经请示上级医师后准予出院。
出院嘱：注意休息，加强营养，1月后复查，不适随诊。
医师签名：纳雍县中医院出院小结：王玉婷入院日期：2012、10、08性别：女出院日期：2012、10、13年龄：28岁入院时情况：患者因“停经16+6周，阴道间断性少量流血3日”入院。
入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。
生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。
体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。
尿常规示：潜血+-。
尿HCG（+）。
B超示：宫早孕（胚胎发育好）。
入院诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕16+6周G2P1，先兆流产2.上呼吸道感染治疗经过：入院后积极完善各项检查，给予保胎、止血、抗病毒感染等对症治疗。
今患者精神佳，无腹痛及阴道流血。
要求出院。
出院诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕5-WG2P1，先兆流产2.上呼吸道感染出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、1月后复查3、不适随诊。
医师签名：医疗机构纳雍县中医院（组织机构代码： 42986001-1医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第 1 次住院病案号：12100131疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
纳雍县中医院长期医嘱单第 1 页纳雍县中医院临时医嘱单：王玉婷年龄： 28岁科室：妇产科床号：02 住院号：12100131第 1 页。