41 例极低出生体重儿护理结果研究
张娟扬州市妇幼保健院新生儿科
极低出生体重儿(verylowbirthweightinfant,VLBWI) 是指出生体重在
1000-1499g的早产儿。
由于各脏器发育不成熟，免疫功能低下，对外界环境适应能力差，容易发生各种并发症如颅内出血、黄疸、感染、急性呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、硬肿症等。
随着医疗监护技术的不断发展，极低出生体重儿存活率不断提高。
而据国外文献报道，在发达国家存活率已达90％-95％,但10％一15％存活的极低体重儿可发生脑瘫、智力障碍、视听觉障碍等后遗症。
专业的健康照护者面临的挑战从保证早产儿的存活，发展到对他们的发育过程和预后的最优化。
一、临床资料
我科NICI于2011年8月1日至2012年12月31日共收治41例超低出生和VLBWJ 其中超低出生体重儿6例、VLBWI3例。
41例VLBW中30例为我院出生，11例外院转入；男性21例、女性20例；农村15例、城市26例 ;体重均在1500g 以下，最低体重为685g,最高体1430g,685-950g6 例，1000〜1200g12例，1201 〜1300g15例，1301〜1400g5例，1401〜1499g3例;平均体重为1333 g,出院平均体重为1618g, 增加% 胎龄在28+2周-35+6周，平均胎龄为32.周，28W〜30W例, 30+1〜32W例, 32+1〜36W例;初生Apgar评分3-10分，其中10例为3-8分，其余27例8-10分；4 例6-8分。
治愈、好转出院26例，放弃治疗8例，死亡7例(均为超低出生体重儿) ；治愈好转率%，死亡率%，放弃治疗率%。
二、护理措施
新生儿科医生进产房
分娩时由一名新生儿科医师负责新生儿监护，做好窒息复苏准备。
NICU准备暖箱，箱温预设35C,湿度80%胎儿娩出后，经产房处理后即由内通道送入NICU, 置于预热暖箱予24小时监护。
维持体温稳定
VLBWI 体表面积相对大，散热快，皮肤薄，蒸发散热多，棕色脂肪少，产张娟主任护师扬州市妇幼保健院新生儿科低，对环境温度的要求较高。
维持恒定的中性环境温度对极低出生体重儿生存至关重要。
中性温度又名适中温度，指机体在安静状态下，使深体温保持在36.7 C
-37.3 C,且深体温及皮肤平均温度每小时平均变化分别低于0.2 C及0.3 C时的环境温度U〕，室温调节在24-26 C,相对湿度55-65%。
第1天暖箱温度为35 C, 采用腹温控制模式，设定患儿腹壁温度36.5 C,设定箱温、体温过高/过低报警，自动调节箱温。
暖箱相对湿度V 3天为80%，3-7天为70%，一周后维持在60%。
每4小时测体温并记录实际箱温与湿度，使肛温维持在-37.3 C。
保持暖箱内温度的恒定，操作集中进行，尽量使用暖箱操作窗，每次开启暖箱门的时间要短。
呼吸管理
维持有效呼吸。
VLBWI呼吸系统发育不完善，肺泡表面物质（PS）合成不足等因素，原发性呼吸暂停发生率40%-60% 〔2〕。
本组41 例患儿中，需要进行氧疗的有40 例，其中39 人使用肺表面活性物质（PS）,14 人使用了呼吸机机械通气，21人使用了NCPAP。
维持经皮氧饱和度85%〜93%，及时调整吸氧浓度，以防氧疗并发症。
每2-3 小时翻身一次，及时清理呼吸道分泌物。
严密观察病情变化VLBWI 各系统发育不完善，病情变化快，各项生命体征均不稳定，予持续心电监护外，还要密切观察患儿精神反应、面色、哭声、反射等情况，发现异常及时向医生汇报，配合医生采取积极的抢救措施。
设置监护仪呼吸暂停报警，发生呼吸暂停及时给予刺激：弹足底，托背等。
遵医嘱及时准确记录24 小时出入量，监测血糖、动脉血气及血生化，每日测体重，经皮胆红素值，对需要进行蓝光治疗的应做好光疗护理，戴无菌黑眼罩，尿布遮挡脐部和会阴，减少皮肤性失水，注意补充液体量。
营养支持
VLBWI 胃肠动力和激素调控不成熟,肠道喂养后易出现呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受问题,尤其在缺血、缺氧、喂养不当情况下易发生坏死性小肠炎。
早期微量喂养可促进胃肠发育和营养的吸收，以及胃肠激素分泌和胃肠动力，减少喂养相关
并发症的发生〔3〕。
停NCPAP 后给予母乳或早产儿配方奶口服或鼻饲微量喂养，奶量由1ml/ 次开始,每 3 小时一次。
每次喂奶前观察胃潴留的量及性质，每日量腹围，根据耐受性逐渐增加喂奶量。
喂养前半小时可予非营养性吸吮10-15 分钟，喂奶后置患儿头高足低20-30 o 卧位，半小时后予腹部按摩3-5 分钟，一日三次。
锻炼患儿吸吮能力促进肠蠕动及胎粪的排泄。
期间如有呕吐、胃潴留及腹胀等现象，
应及时发现，予暂禁食、刺激排便，好转后再按医嘱喂养。
联合静脉营养支持，用输液泵控制速度，保证营养液在24 小时准确、均匀输入，注意保护静脉。
预防及有效控制感染
VLBWI 的皮肤娇嫩，黏膜屏障功能差，免疫系统，免疫功能很不完善，极易发生各种感染。
入室后，我们立即将其安置在暖箱，创造了一个隔离的环境。
暖箱内、外面每日含氯消毒液擦拭，每天更换水槽里的灭菌注射用水,暖箱每周
更换消毒一次;各项护理技术操作要严格执行无菌操作原则；接触患儿前后严格洗手或用消毒凝胶消毒洗手；患儿的床单及衣物均高压灭菌消毒；病室保持空气新鲜，每日用循环风紫外线消毒机消毒 2 次，每次 2 小时，每日开窗通风2-3 次，每次30 分钟；护理过程中注意及时发现感染的前期表现，如吃奶不耐受、黄疸、体温波动、呼吸暂停、反应稍迟钝等；胃管喂养和禁食的患儿每天做口腔护理，以减少经口腔感染的机会〔4〕。
发育支持护理
实行责任制护理，制定并实施发育支持护理程序。
患儿暖箱上遮盖有色暖箱罩，为患儿营造幽暗和昼夜交替的周期性光照相结合的环境。
NICU 环境噪音控制在v 60分贝，调低监护仪器报警声音，工作中医护人员要做到“说话轻、关门轻、走路轻、操作轻”。
将患儿睡“鸟巢”，使其能感觉边际有安全感。
各种操作检查集中进行，动作轻柔平稳，操作前轻声唤醒患儿，操作中予抚摸和非营养吸吮等安抚。
一周后每天上午、下午各做一次抚触，每次10-15 分钟，可在喂奶后 1 小时进行并避免打扰患儿睡眠。
鼓励父母的参与
研究表明，住院早产儿的父母有接近其子女和了解病情、治疗等方面信息的
强烈愿望〔5〕。
患儿入NICU 后，关注患儿母亲心理状况，告知父亲患儿的病情、治疗方案、发育支持照顾计划，明确父母在照顾计划中的角色与作用。
患儿父母由于担心治疗效果及预后，出现焦虑等不良情绪，通过适时的沟通及心理疏导，使他们增强育儿的信心。
每周让父母洗手穿上隔离衣至病房探视 3 次,鼓励父母
在患儿觉醒状态时呼唤患儿名字，与患儿言语交流。
教给父母喂奶、换尿布及抚触的方法，告知父母早期亲子接触的重要性。
指导日常的护理、喂养知识，早期干预措施，如多与患儿交流，并给予颜色鲜艳的物体视觉刺激，按摩抚触等，促进神经系统的发育。
指导袋鼠式护理，每日下午将患儿兜好尿布，放在母亲的胸前，让他听到母亲的心跳声音，增加安全感。
健康教育
患儿住院期间对早产儿父母进行健康知识宣教，定期举办早产儿学习班，制
定宣传小册子，与患儿父母协商制定出院后的家庭发育支持方案，发放书面出院指导，提供咨询联系方法。
嘱出院后定期至高危儿干预中心随诊，追踪智能发育、眼底的检查，按时预防接种。
三、结果与评价。
随着新生儿医学的发展，NICU 的建立，VLBWI 的病死率有了明显的下降。
高质量的护理，是提高极低出生体重儿治愈率和生存质量的关键〔6〕。
护理质量对VLBWI 的存活及预后有很大的影响，护理人员的责任心、先进的技术设备、周密的护理计划是抢救成功的基本保证，保暖、呼吸管理、营养以及预防感染是护理的中
心环节，而正确的出院指导也是保证其生存质量的重要方面〔7〕
参考文献】
〔1〕金汉珍，黄一珉，宦希杰.实用新生儿学〔M 〕.北京：人民卫生出版社，2000;52-57
〔2〕冯淑菊.超低出生体重儿的感染控制〔J〕护士进修杂志，（6）568-569
〔3〕刘克苗.早期微量喂养对早产儿胃肠发育的影响〔J〕实用儿科临床杂志，（10 ）:806-807
〔4〕〔6〕孔海燕.15例极低出生体重早产儿的救护体会〔J〕浙江实用医学，（4）:350-351
〔5〕卢岩，高玲玲，王平.住院早产而父母的心理需求及其影响因素研究〔J〕中华护理杂志，（4）:247-250
〔6〕张明颖.极低出生体重儿的护理进展〔J〕齐鲁护理杂志（15）42-43
〔7〕仝海霞，方雪娟，黄静.1例超低出生体重儿的临床管理〔J〕西南国防医药, 2011,4 月.21 （4）424-425。