护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID
保护性约束的知情同意书
目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其
它﹚
□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它
患者本人或亲属及其关系人意见：
我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话; 年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注
护士签名日期时间
压疮风险护理知情同意书
压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚，□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚
目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器
高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它
患者本人或亲属及其关系人意见：
我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注
护士签名日期时间
导尿术知情同意书
目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养
并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：
我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

2、□本人不同意对
实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日
患者亲属：；与患者关系：电话：年月日患者关系人：；与患者关系：电话：年月日备注：
护士签名日期时间
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

知情同意书
目的：
并发症：
患者本人或亲属及其联系人意见：
我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

□本人不同意对实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日
患者亲属：与患者关系：电话：；年月日患者关系人：与患者关系：电话：；年月日备注：
护士签名日期时间
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。