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有创护理技术操作知情同意书2018年(修订)

2.可能出现下列操作风险:
①尿道黏膜损伤;②疼痛;③血尿;④尿路感染;⑤虚脱;⑥尿道假性通道形成;⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情,同意此项操作并签字:
患者或家属签字:
与患者的关系:
签字日期:

月日
时分
三、应用鼻饲法
1.目的:对病情危重、消化功能障碍、不能经口或不愿正
常摄食的病人,保证其对营养的需求,促进康复。
患者或家属签字:
与患者的关系:
签字日期:

月日
时分
1.目的:主要用于各种原因引起的不能有效咳嗽排痰,吸
痰可清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,预防并发症,是一项重要的急救护理技术。
2.根据患者病情需要进行反复吸痰,在吸痰过程中,可能出现下列操作风险:
①引起患者恶心、呕吐等不适;②呼吸道粘膜损伤;
③低氧血症;④感染;⑤心律失常;⑥阻塞性肺不张;⑦气道痉挛;⑧其他
有创护理技术操作知情同意书
鉴于治疗需要,拟为患者_____采取下列第____项措施,现将有关情况做如下告知:
一、应用静脉留置套管针
1.目的:每日按时分次静脉输液用药,保证药物的疗效。
优点:①保护血管,减少血管损伤;②减轻多次静脉穿刺的痛苦,便于患者活动;③建立两条或以上通路同时输注药物;④便于急救时用药。
2.可能出现下列操作风险:
①静脉炎;②静脉血栓形成;③穿刺部位感染;④局部皮肤组织过敏;⑤导管阻塞;⑥其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情,同意此项操作并签字:
患者或家属签字:
与患者的关系:
签字日期:

月日
时分
二、应用导尿术
1.目的:①为尿潴留患者放出尿液。②协助临床诊断。③术前留置尿管。④为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内用药。
①肠道黏膜损伤;②肠道出血;③肠穿孔、肠破裂;
④水中毒、电解质紊乱;⑤虚脱;⑥肠道感染;⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情,同意此项操作并签字:
患者或家属签字:
与患者的关系:
签字日期:

月日
时分
六、其他操作项目
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情,同意此项操作并签字:
2.可能出现下列操作风险:
①鼻饲管误入气管,引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息;
②鼻、咽、食道粘膜损伤和出血;③胃食管返流、误吸;④胃出血、胃潴留;⑤呼吸心跳骤停;⑥腹泻、便秘;⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情,同意此项操作并签字:
患者或家属签字:
与患者的关系:
、应用吸痰法
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情,同意此项操作并签字:
患者或家属签字:
与患者的关系:
签字日期:

月日
时分
五、应用灌肠法
1.目的:①帮助病人清洁肠道、排便、排气。②灌入药物,
达到诊断和治疗的目的。③为肠道手术、检查或分娩作
准备,防止术中污染和术后感染。④灌入低温液体,为
高热病人降温。
2.可能出现下列操作风险:
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