不动产抵押登记申请表
收件编号
收件人单位：■平方米, ■万元日期
权利类
型
□一般抵押权□最高额抵押权登记类型□首次登记□变更登记□注销登记
抵押人姓名（名称）
证件类别及
号码
占有份额联系电话
法人代表人或负责人联系电话
代理人
证件类别及号
码
联系电话
共有形式□单独所有□共同共有□按份共有
抵押权人姓名（名称）
证件类别及号码
法人代表人或负责人联系电话
代理人
证件类别及号
码
联系电话
不动产权属情况
不动产坐落
不动产单元号
不动产类型面积不动产权属证书
号
不动产用途
抵押权情况□被担保主债权
数额
□最高债权数额
万元（小写）□债务履行期限
□债权确定期间
（大写）
在建建筑物抵押
范围
担保范围
□主债权及其利息□违约金□损害赔偿金□实现抵押权的费用
□其他
最高额抵押担保的债权确定的情形□约定的债权确定期间届满□新的债权不可能发生□抵押财产被查封、扣押□没有约定债权确定期间或者约定不明确，抵押权人或者抵押人自最高额抵押权设立之日起满二年后请求确定债权
□债务人、抵押人被宣告破产或者被撤销
□法律规定债权确定的其他情形
备
注
询问笔录
询问对象询问内容询问结果
抵押人1、抵押人是否自愿将不动产抵押给抵押权人，已知悉抵押风
险？
□是□否
抵押人2、抵押人是否已向抵押权人全面、真实地介绍了上述不动产
的状况？
□是□否
抵押权人3、抵押权人是否已全面、充分了解以上不动产权属状况和其
它状况？
□是□否
抵押人4、依法有权决定以上不动产抵押的其它权利人是否均已同意
以上不动产抵押？抵押权人是否已知悉？□是□否
抵押权人□是□否
抵押人5、提交的有关材料及本表是否为本人（单位）或代理人自愿
签署？是否自愿办理登记申请？□是□否
抵押权人□是□否
抵押权人6、抵押权人是否同意注销抵押权？（抵押注销时询问）□是□否
抵押人
7、其他需说明事
项。

抵押权人
申请人承诺
本申请表填写内容和询问记录真实，并且为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有效，已经受理人员当面询问。

如有任何虚假，由申请人承担法律责任和经济责任。

特此承诺。

抵押人：抵押权人：
代理人：代理人：
申请日期：申请日期：。