各对种患检者查、住治院疗期与观间察护的理真实过、程扼的要的客文观字记记录录，。
包括也体称温病单历（、包医括嘱门诊单病、历护和住理院记病录历）单等。
?门诊病历 包括首页、副页和各种检查报告单，多 由病人自己保存。 ?住院病历包括医疗记录、 护理记录、检查记录和 各种证明文件等。
第一节 概述
一、医疗与护理文件记录的意义 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据
2007-12-29 30
1
2
XX医专附属
体温单
5床
2007-12-29
31 2008-01-01 2
3
3
4
5
6
1
2
3
住院住到哪 天就写到哪
天为止
687536
4
7 1/4
手术当天用红墨水笔在40℃以上 相应时间栏内填写手术。手术次
日开始记数，连续填写 7天。
手术
手如术果是出现转
2 月填写月-日
体温单绘制
（一）管理要求
1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和 使用后必须放回原处。
2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、 完整，防止污染、破损、拆散、丢失、
3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人 及家属有权复印体温单、医嘱单及护理 记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
（二）住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
2-9 9:30 内科护理常规
二级护理
例：低脂各饮引食 流管通畅，胆汁金黄色，尿液清 2-20 9:10亮，A硝T苯P伤地口平201敷m0mg料gim干QT燥did 固李定明，王肛红门刘未英排2气-26。9:10 李明 王红
黄连素 0.2
Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:20 李明 王红
三、医疗与护理文件记录的保管
举例：某病人在早上 8：20入院
40℃ ?一律用红墨水笔纵向顶格手填术写
以
上 ?填写的入内院八容时分：二娩入十二分院十时、转十出外三科院分九、时转二十科分、出手院十五时
体 温
术、分娩、死亡等。
栏 ?除手术不写时间外，其余均应写出
内 容
相应时间，要求具体到小时和分钟。
填 该时间用汉字书写。了解医疗与护理文件记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.熟悉医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件的书写 5.了解护理记录单，病室护理交班报
告，护理病历的书写
什么是医疗文
件？
? ??
护理是指文病件人是在门护诊理、人急诊员就根诊据时和医住嘱院和期间病的情，
⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。
体温单绘制
体重、BP、出入量等的记录
用蓝笔记录体重、BP、 出入量
因病情不能测 量体重时，分 别用”平车 “或”卧床 “表示
③一高般热30物m②①为i理n体“相后降温测邻温每体两”措格温次、施为，肛体实0以.温施温1“为后之℃，间“”，用用蓝蓝”墨笔、绘水腋画温笔，为连口“线温× ”
表示，并用红虚线与降温前 的温度相连，下一次体温应 与降温前的温度相连。
体温的绘1℃制
体温单绘制
④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用 表示
医疗与护理文件记录的原则
= 及
时
起始 日期 时间
准确清晰医??士日因疗应记红用期 抢护在完整医录 、 简救用理抢嘱内 蓝 化简 要病公?逐 ?不记救内神容 钢 字填 保人历页 得容录6志h必 笔 。记 点 缩 多写 管，年、 丢必内清须 书录 突 写 修完 完未，逐 失须据真 写内 出 ， 辞整整楚能时项，及医 签实实，容。避。间及师名填不时，补应使免、不用时写得，双记护签尽用笼明得北书，拆更士名，侧量医统确涂京写不散不并核签童瞳简学、，改时记留、能对名加邓孔洁术含按、间录空外漏以日莉、语糊要剪，时白借记期说莹停流和不求贴，，、。2止明时畅公清分，4当签损间h、认或别或班全坏制医签重的过用滥护名。记师名 录护签士名
长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当
医生注明停止时长间期后医医嘱嘱单失效。
姓名 陈敏
病区 内科
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
医师 签名
床号 5床
住院号20070578
? ??
护士 核对 签名 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
病重 流质青霉素 80万
病历首页 住院证 出院或死亡记录
入院病历及入院记 录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录
辅助诊断检查报告 记录 护理记录文件 医嘱单 体温单
第二节 一、体温单的绘制
用途 用于记录患者的
体温、脉搏、呼
吸及其他情况。
内容结构
眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
体温单绘制
填写眉栏项目
每一页第 一天必须 有年月日
张三 心内科
A
18 20
18
A
记录患者自主呼吸的次数，用蓝色 数字记录，相邻两次上下错开。
如患者的呼吸为辅助呼吸，用“ A”记 录
体温单绘制
大、小便的记录
12
0
＊
1，1/E
﹢
0
＊
﹢
大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内
⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。
* ⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“ ”表示
52
110/85
用红笔记录药物过敏
2000 1500 2200 1300
青霉素 TAT
体温单绘制
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录
20
22
18
20
18
二、医嘱
概念 内容 种类 处理
号护药检士包根的书是的也依、理物查的括据治面护重是据姓级剂、签长临备：患疗嘱士要操名别量治名期时用日者、咐执依作、、及疗。医医医期病检行据前护饮用、嘱嘱嘱、情查治后理食法医时需等疗查常、、生间要计等核规卧各和、拟划工的、位种护床定的作、
体温的绘制
体温单绘制
③时②④表，体示脉在脉脉温搏口搏搏与以温短脉,红“绌两搏圆时者重①点，之”叠绘以间每画“用小，格红相为色”邻直表2脉次线示搏/心填m用i率满n 红，线“相连” 或腋温“ ×”外以 “ ”表示，在肛 温“ ”内画红点
脉搏的“绘制”
5格10 次/min
体温单绘制
呼吸的绘制
18
22 A