此处插入圈徽
此处输入品管圈名称
改善主题：
活动单位：
活动时间：
一、圈的介绍（一）圈的组成
（二）圈名意义：
（三）圈徽意义：
（四）圈活动特点：
二、主题选定（一）选题过程
（二）本期活动主题（主题说明）：
（三）名词定义（包括衡量指标）：
（四）选题理由（说明做这个题目的效益和价值）
1、选题背景：
2、对医院而言:
3、对患者而言：
4、对科室而言：
5、对个人而言：
6、其他：
备注：“……”为计划线；“———”为实施线。

.
制表人：时间：.
四、现状把握
（一）与主题相关的工作流程图
制图人：时间：年月日
（二）数据收集结果的分析
期间：年月日至月日
收集对象：
注：请以“正”字的方式记录不良率的次数
（三）改善前柏拉图
此处插入改善前柏拉图
（四）结论
以上图表制作人：时间; 年月日
五、目标设定
（一）目标值的设定：
（二）设置理由
目标值=现况值—改善值
=现况值—（现况值×圈能力）
= —（×）（计算出结果后确定目标值并用柱状图表达）
制图人：时间：年月日
六、解析
（一）要因图（从原因中辨明其重要原因）
此处插入鱼骨图
制图人：时间：年月日（二）因果关联分析图（依据重要原因进行验证，找出真正原因）
此处插入因果关联分析图
制图人：时间：年月日（三）冰山图（根据因果关联分析图分析结果）
此处插入冰山图
制图人：时间：年月日
七、对策拟定
备注：全体圈员就每一评估项目，就可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、
一般3分、差1分；总分=圈人数*项目评价数优分总值，以80/20定律计算出实行决策分值作为对策的判断标准。

八、对策实施与检讨（一）对策实施
（二）查检表------改善后数据收集
期间：年月日至月日
收集对象：
注：请以“正”字的方式记录不良率的次数
制表人：时间：年月日
九、效果确认（一）有形成果
1、改善前后数据
2、改善后柏拉图：
此处插入改善后柏拉图3、成果比较图：（对比的柏拉图左纵轴的频次要一致）
此处插入改善前柏拉图此处插入改善后柏拉图
图表制作人：时间：年月日4、目标达标率：（目标达标率高于150%或低于80%者应提出说明）
(1)、目标达标率=（改善后-改善前）/(目标值-改善后)×100%
(2)进步率=（改善后-改善前）/改善前*100%
(二)无形成果（常用雷达图表现）
备注：由圈员人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为分。

此处插入雷达图
图表制作人：时间：年月日
十、标准化（作业标准书）
十一、检讨与改进（一）活动检讨
（二）心得感想：
十二、下期活动主题选定
（一）选题过程
备注：以评价法进行主题选定，共人参与选题过程，票选分数：5分最高。

3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。

（二）下次活动主题：
（三）选题理由：
十三、附件
附件1：QCC申报书1份
附件2：圈员能力评价（活动前、后）汇总表1份
附件3：圈会记录：1次1份并统计圈会次数附件4：主题选定531评价表:汇总1份
附件5：现状把握查检汇总表1份
附件6：特性要因图评价表汇总表1份
附件7：对策拟定评分汇总表1份
附件8：效果确认查检汇总表1份
附件一
河池市第三人民医院QCC课题立项申请表
填表人; 填表日期：年月日感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！。