概述食道癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性咽下困难为其最典型的临床症状；是常见的恶性肿瘤之一。

我国是食道癌发病率及死亡率最高的国家。

全世界每年食道癌新发病例约31.04万,而我国占16。

72万。

病因1．长期吸烟和饮酒2．食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食、各种原因引起的经久不愈的食管炎3．亚硝胺:食用的酸菜及腌制食品中亚硝酸盐、二级胺的含量增多4. 霉菌作用5。

营养和微量元素：膳食中维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏,可以使食管粘膜增生、间变,进一步可引起癌变6．遗传因素7．其他因素：进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变临床表现早期症状：1．胸骨后闷胀或隐痛，常间歇性或在劳累后及快速进食时加重。

2。

吞咽食物时有异物感或吞食停滞及顿挫感。

3．胸部胀闷或紧缩感,且常伴有咽喉部干燥感。

4．心窝部、剑突下或上腹部饱胀和隐痛，以进干食时较为明显。

晚期症状：1. 咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状,但却是本病的较晚期表现。

2。

食物反应：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液,也可含血液与脓液。

3。

其他症状:当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。

辅助检查（一）食管吞钡X线双重对比造影可见:(1)食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象（2）充盈缺损(3）局限性管壁僵硬，蠕动中断（4)龛影（5)食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张(二）脱落细胞学检查(三)纤维食管镜检查(四）其他 CT、超声内镜检查（EUS）等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。

处理原则：以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。

(一）手术治疗（1）适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人.一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4Cm、胸下段癌长度<5cm者切除的机会较大。

对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者,可先术前放疗，待瘤体缩小后再手术。

（2）对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术,如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等,以达到改善营养、延长生命的目的。

（3）手术径路常经左胸切口。

左胸后切口适用于中下段食道癌；右胸前外侧切口适用于中、上段食管癌。

目前对中段以上的食管癌多主张采用右胸、上腹及颈三切口方式.（4)食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上;而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部.代食管器官大多为胃，有时为结肠或空肠。

常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。

(二）放射疗法（1)放射联合手术治疗,可增加手术切除率，也能提高远期生存率.术前放疗后，间隔2－3周再作手术较为合适。

手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3－6周开始术后放疗。

(2）单纯放射疗法,多用于颈段、胸上段食管癌.（三)化学药物治疗采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。

［并发症的护理］(1)吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%.(2）乳糜胸:食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。

胸水乳糜试验阳性.乳糜胸多发生在术后2－10日，少数病例可在2－3周后出现.术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多;恢复进食后,乳糜液漏出量增多,大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。

病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。

由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。

术前特殊护理常规1。

常规口服抗生素水,术前晚灌肠2。

结肠代食管手术(1）术前3－5日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；（2）术前2日进食无渣流质；(3）术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食术后护理常规1.常规心电监护2．体位与活动2.1血液动力学稳定者取半卧位.2.2术后当天床上四肢活动。

2.3术后1天晨协助病人洗漱后坐床边或椅子、下午协助病区内活动，活动中注意保护胃管及胸引管；若出现心悸、出冷汗、头晕等应立即停止；术后2天逐渐增加活动量。

3．输液及饮食3.1维持I/O平衡;遵医嘱抗炎止血等补液治疗，次日起遵医嘱予TPN输注，Q6H指测血糖×3d平稳后改QD.3。

2 术后禁食直至肛门排气拔除胃管后，拔管后24小时内,遵医嘱口服庆大水，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。

3.3进流质1-2天后无特殊情况改无渣半流；少量多餐,每次约50-100ml，进食后鼓励下床活动以坐位或直立位,2小时方可平卧，睡眠时将枕头垫高.3.4若有十二指肠营养管留置者需按医嘱在术后第2-3天起持续输入营养液，开始速度为10ml/hr逐渐增加到50—100 ml/hr，q6h用温开水冲洗管道，避免堵塞。

4．呼吸道管理4.1氧气吸入,根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。

4.2肺叩打PRN,雾化吸入,锻炼呼吸功能，鼓励有效咳嗽咳痰.4.3咳痰困难者，采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰;必要时吸痰。

5．切口、疼痛护理5.1观察切口敷料情况及切口愈合情况；切口感染者，协助做好分泌物培养,加强换药。

5。

2有效控制疼痛,保证足够的睡眠.5.3疼痛>5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。

6．胸管护理6。

1妥善固定，定时挤压，观察胸引量、色、性质,注意有无大量气泡溢出。

6.2管周有无皮下气肿及敷料有无渗液.6.3拔管后若出现胸闷、气促、大量皮下气肿、拔管处敷料渗液较多应及时报告医生。

7．胃管护理7。

1妥善固定胃管，使用双套节软绳及鼻贴固定胃管，持续胃肠减压（压力为60—100mmHg），保持通畅，并记录内置深度。

7.2观察引流量,色、性质并准确记录.7.3术后引流出大量鲜血或血性液伴生命体征改变考虑出血。

7.4原则上不予冲洗胃管，必要时遵医嘱生理盐水低压冲管。

7.5不调整胃管，需要时应由医生开具医嘱并由其进行调整，做好护理记录；胃管若有部分滑出，勿直接插入,告知医生,由医生处理.8．导尿管的护理记录尿量,常规术后1天拔除,若VS不稳定者暂缓，夜尿2次以上者间歇夹管待有尿意再拔除.9．并发症的观察与处理9。

1出血—-观察VS、切口敷料、管周敷料、胃管及胸管引流液的量、色和性质、尿量、皮肤温度、血色素等，如出现必要时再次手术。

9.2肺不张、肺炎—评估呼吸音,鼓励咳痰、必要时纤支镜下吸痰.9.3吻合口瘘（最常见，死亡率高)--常发生于术后7-10天。

A.原因：（1）食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂（2)食管血液供应呈节段性,易造成吻合口缺血（3)吻合口张力太大(4）感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等B.临床表现:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状,包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。

一旦出现上述症状，应立即通知医生并配合处理。

食管钡餐、口服美蓝、吻合口碘油造影可确诊。

C.处理措施:（1）嘱病人立即禁食，直至吻合口愈合.（2)行胸腔闭式引流并常规护理.(3）加强抗感染治疗及肠外营养支持.（4）严密观察生命体征,若出现休克症状,应积极抗休克治疗。

（5)需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。

9.4乳糜胸-—多因伤及胸导管所致。

胸水乳糜试验阳性。

常发生于术后3—5天,少数可在术后1周甚至在术后1个月后发现.24小时胸引量达500—1000ml。

A。

临床表现:(1)术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；（2）恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。

病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。

B.处理措施：（1）置胸腔闭式引流，并常规护理（2）给予肠外营养支持治疗（3)禁食或低脂、无脂、高糖、高蛋白质饮食,维持水电解质平衡.（4）观察5—7天，如胸引量﹥1000ml/d，或无减少趋势，应立即手术治疗.9。

5膈疝——常为突发性阵发性腹痛，若有肠梗阻肠扭转或肠坏死可出现恶心呕吐无排气排便症状，一经确诊立即手术.9。

6单纯性脓胸—-术后1周左右可形成游离性或包裹性脓胸,可伴有发热，胸穿可确诊,全身支持外弥漫性脓胸应早期闭式引流。

9。

7反流性食管炎-—表现反酸，胸骨后疼痛，烧灼感，对症治疗。

10．结肠代食管10。

1保持置入结肠袢内减压管通畅，如减压管内吸出大量血性液或呕吐出大量咖啡样液伴全身中毒症状考虑吻合口结肠袢坏死。

10.2观察腹部体征。

10.3因结肠液逆蠕动入口腔，病人常嗅到粪便气味，一般此情况半年后逐步缓解。

11。

经胸腹三切口食道癌根治术后患者应严密观察颈部切口有无红肿、局部溃破及全身炎症反应，警惕吻合口瘘的发生,颈部吻合口瘘经5—6周换药，一般可愈合。

恢复饮食后观察饮水是否呛咳等喉返神经损伤情况。

宣教1。

戒烟，戒酒。

2。

饮食宣教：2.1进食原则少量多餐，由稀到干,食量逐渐增加。

2。

2观察进食后反应,避免刺激性食物和碳酸饮料。

2。

3避免进食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等）,以免导致后期吻合口瘘。

2。

4进食时坐位或站位；进食后活动30分-1小时，睡前2—4小时避免进食，睡时使用高枕,以免食物反流.2。

5术后一月病人若无特殊不适可进软普食，但仍应注意少食多餐,细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。

3. 注意口腔卫生（积极治疗牙周感染和口腔疾患）。

4。

有效咳嗽咳痰及加强呼吸功能锻炼。

5。

指导术后恢复功能锻炼—患侧上肢抬臂、抬肩、手过对侧肩部、举手过头等锻炼。

6。

术后3—4周再次出现吞咽困难,应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。

7。

食管胃吻合术后病人,可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致。

建议病人少食多餐，经1-2个月后，此症状多可缓解.。