明
脉滑疾-热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重
病 治：小承气汤主之----轻下热结，以和胃气
补叙证情：与承气汤一升 腹中转气，更服一升 不转气者，勿更与之
禁例：明日又不大便，脉反微涩
邪实正虚-----难治，不可更与承气汤
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6
太阳病误治伤津致热结成实的证治（250）
若吐——胸膈无痰
太阳病
太
若下——肠无燥结
11
腑实内结，大便乍难乍易的证治（242）
小便不利——热壅气机
病人
证候
大便 乍难——燥结阻滞，排便困难 乍易——津液入肠，燥结得润
微热——邪热深伏
喘冒——邪热迫肺，上扰清宫
不能卧——气喘，头重，睡卧不宁
决诊：有燥屎
治疗：宜大承气汤——峻下热结
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12
阳明腑实重证的辨证治疗与预后（212）
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13
辨表里虚实证是否当下（217）
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21
第三章 阳明病辨证论治
（二）麻子仁丸证
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22
辨脾约证的脉证与治法
（原文247/P229）
病人
脉：趺阳脉
浮----- 胃中有热（胃气强）； 涩 主虚-肠中津亏
主滞-脾运受约，滞而不畅
小便数-津液偏渗膀胱 证
大便难-肠中津液更伤
病机：胃热津伤肠燥便秘
治：麻子仁丸主之-润肠滋燥，缓通大便
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23
1． 鉴别：
二、阳明病实证
（一）承气汤证
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1
1.调胃承气汤证
阳明内实，热郁心烦的证治（207）
不吐不下——未经吐下，证属胃实 证 心烦——腑实热结，浊热上扰
阳明病
补充：当有腹满，不大便，发热等症
治：可与调胃承气汤——泻热通腑，导热下行 （缓下）
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2
太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）
原发病：太阳病
病程：三日
病
不可攻： 初头硬，后必溏——非燥屎阻结
辨证：若有燥屎者——腑热结实
治疗：宜大承气汤——峻下热结
案例录像
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8
辨阳明腑实，燥屎内结之证 (239)
病人
不大便五六日——里有热邪 绕脐痛——燥屎壅结，腑气不通 烦躁——浊热上扰，神志不宁 发作有时——腹痛烦躁，时时阵发 此有燥屎——燥屎内结，故不大便
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9
病程：六七日
目中不了了——视物不清
伤寒
证候 睛不和——眼球转动不灵活
大便难——阳明腑实内结
身有微热——肌表热不高，热邪内结深伏
病机：燥热亢极，真阴枯竭
治疗：急下
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17
（2）阳明腑实，见有发热汗多（253）
发热（持续性） 汗多（大汗淋漓）
里热亢极，逼津外亡
（3）误汗伤津，旋即腹满痛者（254）
特 点
辨阳明腑实大便硬结微甚的证治（215）
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10
下后燥屎复结的证治（241）
治疗经过：大下后——虽经大下，热实未尽
六七日不大便——数日之后，热邪复聚
病人
烦不解——邪热上扰
现在症
腹满痛——腑实壅滞
诊断：有燥屎 审证求因：所以然者，本有宿食——宿食未尽，
燥实复结 治疗：宜大承气汤——峻下燥结，邪去正复
.
治疗经过：发汗不解——非表证不解，乃病邪有传变之势
病
人
蒸蒸发热——内热较盛，向外蒸腾
主证 属胃也——太阳转属阳明，燥结成实
当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补） 病机：热结于胃，肠燥成实
治疗：调胃承气汤——泻热和胃，润肠通便（缓下）
.
3
阳明燥实腹满的证治（249）
伤寒 （外感病）
原因：吐后 邪不外解 胃津损伤，外邪内陷
治则：泻热润肠通便
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24
辨汗出过多，津伤便秘证
（原文245/P229）
阳脉微—浮取脉微，正虚邪轻
（ 汗出少---正胜邪微，微汗可解，为自和。
脉 证
一 ） 汗出多—多汗伤津，里邪反实—是为太过
病
（ 阳脉实—浮取脉实，邪盛于表
人
二 ）
因发其汗-一表实发汗，汗彻即可
出多者—多汗伤津，必致病变，亦为太过
结 果
太过者
阳绝于里---阳热内盛
亡津液—阴液外亡
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大便因硬
25
承上条反复辨析胃热津亏之脉证
（原文246/P229 ）
病人
脉象 浮—为阳气盛 芤---为阴血虚
病机 浮芤相搏---阳盛阴虚，阴不和阳 胃气生热---津液愈伤，胃热愈炽 其阳则绝---阴津虚亏，阳邪盛极
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26
总结：
247条讨论麻子仁丸脉证病机 245/246条
发展迅速，病程短 病情重，硬满疼痛拒按
热炽津竭，来势凶猛
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18
3、条件：阴津重伤，有可下证 4、目的：急下腑实，以保存阴液
5、对急下存阴的探讨：
（1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势 （2）降低肠内压，改善微循环 （3）使消化腺分泌功能趋向正常
6、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝
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主证：腹胀满者——化燥成实，腑气郁结 当见秘、痛（补）
病机：燥热初结阳明 治疗：与调胃承气汤——泻热通便
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4
2.小承气汤证
阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（213）
热盛---汗出津伤---屎硬---谵语（因果关系）
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5
阳明腑实轻证的治法与禁忌（214）
谵语-胃中浊热，上扰心神
证
阳
发潮热-阳明旺于申酉
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14
二阳并病转属阳明腑实的证治（220）
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15
252、253、254条：阳明三急下证
1、含义： 急下：指用峻烈的攻下法（治法）
指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情） 急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫
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16
2、证候
（1）阳明腑实，见有“目中不了了，睛不和”（252）
从汗多、脉象辨识病证转属阳明 补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱/胃热津伤） 脉证（浮涩/浮芤；大便硬、小便数/汗出多）
阳明腑实证
病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明）
证候：
便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力 （秘、胀、痛、热、汗、谵）
治则：攻下腑实，荡涤积滞
脾约证
病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明 太阴功能失调）
证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数
误治伤津
阳
若发汗——汗出过多
误
治
微烦——热邪尚轻
邪 传
证候 小便数——津液下泄
阳 转属阳明
大便因硬——肠液减少
明 治：与小承气汤——轻下热结，其病即愈
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7
3.大承气汤证
辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（238）
初治：下之——下ห้องสมุดไป่ตู้不当，热重药轻，燥结未去
阳
可攻
心中懊恼而烦——腑热未去，上扰胸膈
明
胃中有燥屎者——腹满谵语，腑实复聚
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原文第255条：辨腹满当下的证治
证候
腹满不减——肠中燥屎，阻滞不通 减不足言——即使稍减，不足言减
阳明病
治疗：当下之——腑实燥结，当用攻下 方：宜大承气汤——热实得泻，腑气得通
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20
256：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法
实大滑数
（顺）木不克土
阳明 少阳
合病下利——热结旁流——大承气汤
弦脉
（逆）“负者失也”木来克土