研究设计
R a n d o m iz e FOLFOX4
6 cycles (3months)
Surgery
FOLFOX4
6 cyc例潜在可切除肝转移 (metachronous or
synchronous) ，4个以上病灶，无肝外转移
EORTC Study 40983
CT 3-y FPS % 42.4
S 33.2
P 0.025
不能切除的结直肠癌肝转移新辅助化疗
乐沙定，伊立替康和持续滴注5FULV(FOLFOXIRI)两周方案和Folfiri相比一线治疗
转移性结直肠癌：
III期临床结果（GONO）
A. Falcone, et al
ASCO GI 2006, #227

推荐


结直肠癌患者合并肝转移，潜在可切除， 推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗： 西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生 型患者），或联合贝伐珠单抗 化疗方案推荐FOLFOX，或者FOLFIRI，或 者CapeOx，
Metastatic colorectal cancer
Patients with metastatic colorectal cancer 50% liver metastases 85% Not resectable 50% other locations of metastases
肝转移灶手术的禁忌症
①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除； ②出现不能切除的肝外转移； ③预计术后残余肝脏容积不够； ④患者全身状况不能耐受手术。
结直肠癌肝转移可切除的定义

过去:
影响切除的因素如转移灶的大小、位置、数目、肝外转移 现在：

不同的中心,可切除标准不一样
手术的两个前提条件: 手术的安全性: 手术后的残余肝脏﹥30%（40%） 手术的彻底性: 手术能达到R0的切除
手术方式



肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残 肝容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或 ≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。 转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若 转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求， 但仍应当符合R0原则。 如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝 硬化者，可行规则的半肝切除。 建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发 现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。
伊立替康，乐沙定和持续滴注5-FULV(FOLFOXIRI)两周 方案和Folfiri相比一线治疗转移性结直肠癌：III期临床结 果（GONO） 临床设计 FOLFIRI*
CPT-11 180 mg/m2 L-LV 100 mg/m2 5FU 400 mg/m2 d.1,2 5FU 600 mg/m2 q. 2 wks x 12个周期 1-h d.1 2-h d.1,2 bolus 22-h d.1,2
推荐
结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿 孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX， 可联合分子靶向药物治疗；一般建议2～3个月内完成。西妥 昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时， 建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。 结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受 过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者， 可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前12个月内接受 过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。
Nordlinger B. Annals of oncology,2009
同时性切除

建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除： 肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝 切除量低于50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远 处转移均可手术切除时可考虑应用。
分阶段切除




先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时 机选择在结直肠癌根治术后4～6周。 若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原 发灶切除后3个月内进行。 急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。 可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行 分阶段切除肝转移灶。 既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝 转移灶能完全切除且肝切除量低于70％（无肝硬化者）， 应当予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。 在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转 移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转 移灶切除
15%+
resectable
chemotherapy
chemotherapy 5 y survival: 5%
5y Survival: 5%
5 y survival: 20-40%
新辅助化疗优势

患者体内化疗药物的药敏试验 清除微小转移灶
观察甄别出快速进展病例
提高R0切除率？并减少切除的正常肝组织 延长生存期？
分层 中心 PS 0/1-2 辅助化疗
R
CPT-11 165 mg/m2 1-h d.1 LOHP 85 mg/m2 2-h d.1 L-LV 200 mg/m2 2-h d.1 5FU 3200 mg/m2 48-h CI d.1 q. 2 wks x 12 个周期
Adjuvant, neoadjuvant, conversion therapy for CRC liver metastases
• Resectable - adjuvant - neo-adjuvant
• Unresectable
- Conversion chemotherapy
EORTC phase III study 40983
结肠癌肝转移
结直肠癌肝转移分类
①同时性肝转移。 结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶 根治性切除术后6个月内发生的肝转移。 ②异时性肝转移。 结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。
肝转移灶手术的适应证
①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。
②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶 可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝 脏功能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶 和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶 和肝转移灶切除）。 ③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外 转移病变。