大肠癌
王颖
1
.
概述
定义
大肠癌是直肠癌和结肠癌的总称
流行病学
2015中国癌症统计数据，我国结直肠癌发病率、死亡率 在全部恶性肿瘤中位居第5位
城市地区远高于农村（富贵病） 结肠癌发病率上升显著 多数患者发现时已属于中晚期
2
.
病因病机
生活方式 遗传因素（遗传性结直肠癌） 大肠腺瘤（癌前病变） 大肠慢性炎症（溃疡性结肠炎、 Crohn病） 其它因素（大肠息肉病、血吸虫病等）
T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
9
.
N分期
NX 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移
10
.
M分期
MX 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实
3
.
组织学分型
腺癌普通型 腺癌特殊型：粘液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺
癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌 腺鳞癌 鳞癌 梭形细胞癌/肉瘤样癌 未分化癌 其他特殊类型及不能确定类型
4
.
诊断
临床表现（早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一 定程度可出现以下症状）
1. 排便习惯改变 2. 大便性状改变（变细、血便、粘液便等） 3. 腹痛或腹部不适 4. 腹部肿块 5. 肠梗阻相关症状 6. 贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等
11
.
TNM分期
左上至右下 加重趋势
Tis T1 T2 T3 T4
N0
0期 I期 I期 II期 II期
N1 M0 / III期 III期 III期 III期
N2
/ III期 III期 III期 III期
M1
/ IV期 IV期 IV期 IV期
12
.
治疗
手术治疗 放射治疗（射频消融、粒子、放射刀等） 化疗 靶向治疗
基因野生型患者，右半结肠癌VEGF单抗疗效更优， 左半结肠EGFR单抗疗效更优
三线及三线以上标准系统治疗失败推荐瑞戈非尼 或参加临床试验
不能耐受联合化疗者，推荐方案5-FU/LV或卡培他 滨单药±靶向药物；不适合5-FU的晚期患者可考虑 雷替曲塞
19
.
同步放化疗方案和顺序
同步放化疗化疗方案： 5-FU或卡培他滨基础方案
21
.
规律随访
体检及CEA、CA199 3M/次（2年） 6M/次（5年）1Y/次 CT/MRI 6M/次（2年）1Y/次（5年） 肠镜检查 3-6M/1Y/3Y/5Y PET-CT需要时考虑
22
.
13
.
手术治疗
放射治疗
全面探查，由远及近
切除足够肠管，清扫 区域淋巴结，锐性分 离，整块切除（常规 清扫两站以上淋巴结）
姑息性手术，缓解症 状等
I期有高位因素，拒绝根 治手术者
II期、III期推荐行术前 放疗或术后同步放化疗
T4期行术前同步放化疗， 争取行根治性手术
IV期建议化疗±原发病灶 放疗
化疗首选卡培他滨或持续灌注5-FU或者5-FU/LV 其他需多科讨论，术前是否行新辅助放化疗
15
.
结直肠癌肝/肺转移术前治疗
可切除或潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合 靶向药物治疗：西妥昔单抗（K-ras、N-ras、 BRAF基因野生型）或联合贝伐珠单抗
化疗方案：capeOx(卡培他滨+奥沙利铂) FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+CF） FOLFIRI（伊立替康+5-FU+CF） FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+5FU+CF）
治疗2-3个月重新评价
16
.
辅助治疗
I期不推荐辅助治疗 II期无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶类
药物化疗 II期有高危因素者建议化疗：5-FU/LV、卡培他滨、 capeOx或者FOLFOX方案 III期推荐辅助化疗： capeOx、FOLFOX、卡培他 滨、5-FU/LV 目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者 靶向药物
未行术前放化疗的II期、III期直肠癌根治术后 推荐： 同步放化疗→辅助化疗 或夹心治疗：辅助化疗（1-2周期）→同步放 化疗→再辅助化疗
20
.
治疗原则
根据患者和病变பைடு நூலகம்体情况评估 可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术
前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用 不可切除患者建议放化疗结合综合治疗
5
.
体格检查
直肠指检 肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径范围、基
底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状 况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无 指套血染 腹部视诊、触诊、叩诊、听诊 全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结情况
6
.
检查
实验室检查 血RT、尿RT、大便RT+OB 肝肾功能、电解质 肿瘤标记物：CEA、CA199
复发直肠癌可考虑术后 放疗或术前同步放化疗 争取手术切除
14
.
化疗
直肠癌新辅助治疗 仅适用于距肛门＜12cm的直肠癌 直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶为基础的新辅助化
疗 I期或放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新
辅助治疗 T3和/或N+可切除患者，推荐行术前新辅助放化疗 T4或局部晚期不可切除患者，必须行新辅助放化疗，
肝转移+AFP 卵巢转移+CA125
影像学检查 气钡双重X线造影 B超 CT/PET-CT MRI
7
.
内窥镜检查
病理组织学检查
进镜深度、肿物大小、距 肛缘位置（可能出现皱缩， 需结合CT、MRI、钡剂造影 明确部位）、形态、局部 浸润的范围
诊断金标准
8
.
结直肠癌TNM分期
T分期
TX 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 黏膜内癌（侵犯固有层，未侵犯黏膜肌层） T1 肿瘤侵犯黏膜下层（侵透黏膜肌层但未侵入固有肌层） T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层未穿透腹膜脏层到达直肠旁组织 T4 肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于附近器官或结构
17
.
IV期/复发性结直肠癌化疗
靶向药物：西妥昔单抗（EGFR）
贝伐珠单抗（VEGF）和瑞戈非尼
① 治疗前检测肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因状态 ② 联合化疗：
FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗（Ras基因野生型） FOLFOX/FOLFIRI/capeOx±贝伐珠单抗
18
.
右半结肠癌预后差于左半结肠癌