如有不实，愿承担由此引起的一切法律责任。
承诺人签字： 单位盖章：
年月日
年月日
设备名称
规格型号
生产厂家
产权单位
产权单位地址
设备编号
设备代码
制造许可证号
合格证编号
出厂日期
购置日期
法定代表人
联系电话
技术负责人
联系电话
设备管理负责人
联系电话
安全生产管理人
联系电话
经办人：
审核人：
主管站长：
年月日
审核 资料 意见
(备案专用章)
宝鸡市建筑特种设备备案基本情况登记表
填报（产权）单位（盖章）：
6 特种设备出厂产品合格证（查看原件、保留复印件）
设备购销合同、发票或相应有效凭证（查看原件、保留 7
复印件） 原备案单位出具的建筑起重机械备案证注销证明（外地 8 入宝设备）
1、备案登记证提供 1 份资料。 说明 2、所提供复印件加盖产权单位公章。
宝鸡市建筑特种设备备案申请表
申请（产权）单位（盖章）：
附着式升降脚手架 主要技术参数
年月日
产权单位基本情况登记表
填报单位：（盖章）
单位名称 法人代表 单位地址 企业简介：
企业性质
年月日
资质等级
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
法人电话
负责人：
填报人：
承诺书
本人承诺（单位法人： 身份证编号：
），
申请办理（设备编号）
特种设备备
案证中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。
（封面样式）
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（机械名称）
特种设备 备案资料
（48 号 黑体）
产权单位： 单位地址： 联系电话： 设备出厂编号：
特种设备备案登记卷内目录
序号
内
容
1 产权单位法人承诺书
2 宝鸡市建筑特种设备备案申请表
3 特种设备基本情况登记表
4 产权单位法人印业执照副本（查看原件、保留复印件）
5 特种设备制造许可证（查看原件、保留复印件）
设备名称 生产厂家 产权单位 产权单位地址 营业执照号 设备编号 制造许可证号
规格型号
确认书证号 设备代码 合格证编号
出厂日期
购置日期
塔式起重机 主要技术参数
施工升降机 主要技术参数
物料提升机 主要技术参数
电动吊篮 主要技术参数
额定起重力矩（KN/m） 最大起重量 （kg） 最大起升高度 （m） 额定载重量 (kg) 最大提升高度 (m) 额定载重量（kg） 最大提升高度 (m) 额定载重量（kg） 额定升降速度(m/min)