单位名称： 汇单位编号：
姓名 工伤发生
时间 伤残等级
工伤诊断 单位意见：
工伤保险医疗（康复）待遇申报表
下属单位编号：
个人编号
工伤申报 时间
护理等级
性别
工伤认定 时间
伤残等级 鉴定时间
身份证号 码
工伤认定 书文号
伤残等级 鉴定书文号
申请事项
（盖章） 年月日
开始日期
工伤发生之日起一年 内医疗费用
门诊 住院
工伤发生之日起一年 后医疗费用
门诊 住院
住院伙食补助费 交通费、住宿费 劳动能力鉴定费
备注
经办人：
联系电话：
结束日期
年月日 申报金额（元）