基层医院感染管理质量检查评分标准项目及要求分值扣分原因得分一、院感染管理要求 101、有医院感染管理专(兼职人员 2 无专(兼人员扣 2分2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣 3分,不全或有错扣 1分3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次 3 未开展扣 3分,一年一次扣 1分4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣 2分,已开展不扣分(无病房查 55、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。
1(2二、消毒、灭菌效果监测 101、使用中的消毒剂、灭菌剂(1 、消毒剂:每季度一次,细菌含量<100cfu/ml,不得检出致病性微生物 2 未开展扣 2分,不全扣 1分(2 、灭菌剂:每月一次,不得检出任何微生物 2 未开展扣 2分,不全扣 1分2、使用中的紫外线灯管照射强度,每半年监测一次 2 未开展扣 2分,不全扣 1分3、医疗器械灭菌合格率必须达到 100%4 未开展扣 4分,不全扣 2分三、病房(或治疗室 (无内镜室分值加倍 10(201、无菌物品必须一人一用灭菌,一次性无菌用品严禁复用,严格执行无菌操作2(4 无菌物品复用扣 2(4分,未执行无菌操作扣 2分2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出 2小时后不得使用,启封抽吸的溶媒超过 24小时后不得使用 1(2 超出时间扣 1(2分3、碘酒、酒精等容器每周灭菌 2次(干保存注明日期、时间 1(2 未做到扣 1(2 分4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开,使用时间不超过 24小时 . (泡镊筒有消毒日期、时间记录,登记全。
干保存时间明确 1(2 未做到扣 1(2分5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1(2 未做到扣 1(2分6、治疗车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1(2 未做到扣 1(2分7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1(2 未做到扣(2 1分8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,分开悬挂1(2 未做到扣 1分9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置,符合国家规定(查科室 1(2 未做到扣 1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分四、口腔科 101、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣 1分2、器械的消毒、灭菌应按“ 去污染-清洗-消毒、灭菌” 程序进行,尽量采用物理灭菌法灭菌,配备超声清洗机。
1 未做到扣 2分部分未做扣 1分(未用多酶清洗液扣 1分超声清洗机五扣 1分3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌(查看每天诊疗人次数,计算与手机数 2 未做到扣 2分4、器械如采用化学灭菌剂灭菌,必须每周进行有效浓度监测,有登记 1 未做到扣1分5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量,每天诊疗人次数,洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。
2 未做到扣 2分6、为每位病人操作前、后必须洗手,操作时必须戴口罩、帽子,必要时配戴防护镜,查看防护用品种类。
有持续质量改进措施(发现问题,有改进措施 3 任何一项未做到扣 2分五、内窥镜室 101、科室独立设置,布局合理,设诊查区、洗涤消毒区;保持室内清洁,操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣 1分,不清洁、未消毒扣 1分2、各种内镜应分槽清洗,槽数要够流程需要 1 未分槽扣 1分3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌,灭菌效果每月监测一次 2 未灭菌扣 1分,效果未监测扣 1分4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒, 每季度进行监测一次 1 未消毒扣 0.5分,未监测扣 0.5分5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 2 清洗方法、消毒方法不正确扣 2分6、使用中消毒剂浓度必须每日监测,有记录 1 无记录扣 1分7、有工作人员防护措施及用品 1 未做到扣 1分六、检验科 51、工作人员静脉采血时应无菌操作,静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫,微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣 1分,消毒方法有错扣 1分,未做到一人一换扣 1分2、报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣 1分3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理, 不得随意丢弃 2 未无害化处理扣 2分, 浓度不到扣 1分。
项目及要求分值考评要点扣分原因得分七、手术室 101、布局合理、三区划分规范,标志醒目,天花板、墙壁、地面无裂隙,无霉斑,表明光滑 1 三区不清扣 0.5分,不清洁扣 0.5分2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣 1分3、麻醉用具应定期清洁、消毒; 接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣 0.5分,消毒不严格扣 0.5分4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣 0.5分,未开展扣 1分5、手术室人员及手术器具设备管理 3(1医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程,器械清洗符合流程 1 未严格执行扣 0.5分(2严格限制非手术室人员进入,必须进入者应换衣裤、鞋,戴口罩帽子;手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室, 工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正确扣 0.5分(3手术器械及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 1 部分未做扣 1分(4洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣 0.5分6、特殊感染手术的管理 1(1隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理,术后严格消毒处理0.5 未注明或未严格消毒扣 0.5分(2术中需要室外物品时由室外人员传递,室内人员不得外出 0.5 未做到扣 0.5分7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定 1 重复使用扣 1分8、医疗废物防渗存放,封闭运送 1 未防渗存放扣 0.5分未密闭运送扣 0.5分八、医院废物管理(无内镜室分值加倍 10(201、查看医疗废物的管理制度,清洁、消毒制度。
1(2 无制度扣 1分,不全或错扣 1分。
2、有医疗废物收集人员的人员培训记录。
1(2 无培训扣 1分。
3、分别抽查内外科病房各 1个, (或门诊科室医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求。
1(2医疗垃圾混入生活垃圾中扣 1分。
4、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱, 暂存地清洁, 按规定登记 1(2 无设施扣 1分。
5、生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置,严禁将医疗废物混入生活垃圾中,锐器放入耐刺容器。
1(2 医疗垃圾未防渗放置扣 1分,锐器未放置在耐刺容器扣 1分6、是否有资质的单位处置,登记、交接清楚,记录保持符合要求。
1(2 非定点单位无登记扣 1分。
7、垃圾院内密封运送 1(2 未密封运送扣 1分8、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防蟑螂、防盗等安全措施, 易于清洁和消毒。
1(2 无明显标识扣 1分,无防盗设施等扣 1分,无清洁、消毒设施 1分9、医疗废物统一回收处理 1(2 无统一回收处理无发票扣 1分。
10、有持续质量改进措施(发现问题,有改进措施1(2 无检查及整改措施扣 1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分九、消毒供应室(无手术室分值加倍 10(201、分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式,不准逆行 1(2 三区不清扣 1分2、墙壁及天花板无裂缝,不落尘,便于清洗和消毒,地面光滑,有排水道 1(2 不清洁扣 1分3、消毒员持证上岗 1(2 无证扣 1分4、有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等 ,预真空消毒锅每天灭菌前进行 B-D 试验,每周一次进行生物监测并合格 1(2 未开展监测扣 1分,部分未开展扣 0.5分5、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标 1(2 未开展监测扣 1分,部分未开展扣 0.5分6、无菌物品有明显消毒标志,注名物品名称、消毒日期、有效期、签名,并在包内外有化学监测标识 1(2 每 1个项目不全扣 0.5分7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋,室内清洁工具专用 1(2 未做到扣 1分8、无菌物品贮存于柜橱内离地>20cm ,离顶>50cm ,离墙>5cm 1(2 未做到扣 1分9、无菌物品存放排列有序,包布、容器清洁 ÷干燥;灭菌包体积不超标,润滑剂需用水溶性 1(2 一项未做到扣 0.5分10、一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室 1(2 未做到扣1分十、一次性使用无菌医疗用品的管理 101、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》 ,盖有红章 4 抽检 2个产品,每个 2分2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识 2 抽检 1个产品 2分3、物品存放符合要求:2(1物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上 1 房间潮湿或渗漏扣 1分(2物架应离地面>20cm ,离墙壁>5cm ,离顶>50cm 1 不符合标准扣 1分十一、医务工作人员手卫生的管理 51、分别抽查病房或门诊科室各 1个,有洗手标识,干手方法正确。
2 无标识及洗手液各扣 1分2、洗手方法正确, 观察 3例医务人员洗手的依从性 (洗手率, 含用速干手消毒剂消毒手。
3 抽查 3位医务人员,有一不合格扣 1分。