写在课前的话脑血管意外又称脑卒中，是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。

脑血管意外与心脏病及肿瘤，已成为三大致死疾病。

其中脑血管意外的患病率、发病率、死亡率及致残率都是非常高的。

在幸存者中，50% ～70%的患者遗留严重的残疾。

偏瘫不仅给患者带来极大的痛苦，也给家庭和社会带来极大的负担，如何提高治疗脑血管意外偏瘫的疗效是值得临床医生尤其是基层临床医生考虑的重要课题病学。

一、概述日常生活中可以遇到这样的情况，我们的家人亲戚或朋友，或者周围的人，突然中风，急诊送到医院。

1～2周后病情平稳。

却发现患者不能说话，不能行走，肢体活动障碍，不能自理日常生活。

接踵而至的是一些社交障碍、心理障碍等。

给个人、家庭和社会带来了诸多的问题。

脑血管意外与心脏病及肿瘤，已成为三大致死疾病。

其中脑血管意外的患病率、发病率、死亡率及致残率都是非常高的。

在幸存者中，50%～70%的患者遗留严重的残疾。

（一）脑血管意外的定义脑血管意外又称脑卒中，是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。

（二）脑血管意外的分类脑血管以外分为出血性疾病和缺血性疾病。

其中出血性疾病占20%，缺血性疾病占80%。

出血性疾病常见的有脑出血，蛛网膜下腔出血。

缺血性疾病常见的有短暂性脑缺血发作，脑血栓及脑栓塞等。

（三）脑血管意外的临床治疗缺血性脑血管意外，常见的有溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗。

出血性疾病，常见的治疗有，减轻脑水肿、降低颅内压，必要时手术。

目前，现阶段药物治疗没有根本性的进步时，出路在于康复治疗。

而且已经有证据表明，康复医学的介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显的提高。

那么何时进行康复、如何康复、如何掌握康复的强度及时间，有哪些注意事项等。

需要针对患者的不同情况，制订一个科学规范并量化、个体化的治疗方案。

（四）运动处方运动处方指在身体测评的基础上，根据锻炼者身体的需要，按照科学健身的原则，为锻炼者提供的量化指导方案。

是指导人们有目的、有计划、科学锻炼的一种形式。

主要包括运动的目的、运动的项目、运动的强度、时间、频度，以及注意事项等。

制定并实施偏瘫患者的运动处方，对于合理分配治疗费用，减轻患者的负担，提高康复效果，减少并发症等有着重要的意义。

二、诊断要点如何判断一个患者患了脑血管意外，以及有偏瘫的可能。

根据以下两方面进行诊断。

（一）临床表现患者存在运动功能障碍，病变对侧肢体中枢性偏瘫。

还可能存在感觉障碍，偏身的感觉障碍，失用、失认。

患者还可以存在认知功能、言语及吞咽、心理情绪的障碍等。

在日常生活能力方面，包括洗澡、穿衣、上下楼梯、修饰方面等的能力下降。

此外，还可存在面神经的麻痹，以及球麻痹等脑神经麻痹的现象。

1.偏瘫的特点患者可出现粗大的异常的运动模式，反射调节的异常，腱反射减弱或亢进，肌张力的降低或升高，还可出现平衡功能的障碍，精细、协调能力下降，和姿势、步态的异常。

患者的运动是，使肢体运动是常常出现一个病理模式或协同运动，表现为上肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸肌张力增高为主。

2.偏瘫的异常运动模式患者的异常运动模式，如右图。

这是一个右侧肢体偏瘫的患者。

患者的上肢和下肢呈现异常运动模式。

上肢是以屈肌张力增高为主的运动模式，下肢是以伸肌张力增高的运动模式。

上肢肩关节是内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，掌指关节屈曲。

下肢髋关节外展、外旋，膝关节伸展，踝关节下垂、内翻。

异常的运动模式，给患者的日常生活带来很大的影响。

康复训练的目的是要纠正或改善患者的异常运动模式。

（二）影像学检查在CT和MRI上可以显示相应的脑部病变。

Brunnstrom分期量表的内容有哪些？三、偏瘫的评定1.临床神经功能缺损程度评定：脑卒中神经功能损伤。

2.躯体功能评定：肌张力、肌力、Brunnstrom分期。

3.认知功能评定：MMSE。

4.言语功能评定：波士顿失语症检查、弗朗蔡检查。

5.心理精神评定：汉密尔顿抑郁、焦虑量表。

6.日常生活活动能力评定：Barthal指数。

7.生活质量评定：SF-36。

偏瘫的评定需要强调的是躯体功能的评定。

包括多方面的内容，这跟患者偏瘫的恢复密切相关。

包括患者的肌张力的评定、肌力的评定、Brunnstrom分期的评定。

在日常生活活动能力评定中，需要用Barthal指数评定量表。

在这些量表中，强调的是Brunnstrom分期量表。

表1 Brunnstrom分期量表表1为Brunnstrom分期量表。

把患者的上肢、下肢、手分为Ⅰ～Ⅵ期。

Ⅰ期是无随意运动，又叫弛缓期。

Ⅱ期和Ⅲ期是痉挛期，联带运动达到高峰。

Ⅳ期开始，患者出现部分分离运动。

Ⅴ期开始出现完全的分离运动。

Ⅵ期患者基本表现正常，可能灵活性、准确性稍差。

在Brunnstrom分期中，Ⅰ期是弛缓期，Ⅱ、Ⅲ期是痉挛期，Ⅳ、Ⅴ期基本是分离运动期。

Brunnstrom分期量表验证了偏瘫功能恢复六阶段理论。

Ⅰ期肌张力弛缓、张力低。

从Ⅱ期、Ⅲ期，患者出现肌痉挛、僵直，出现联合反应，共同运动。

Ⅳ期～Ⅴ期开始，出现分离运动，到Ⅵ期基本达到一个正常。

中枢性瘫痪患者的功能恢复是从Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅳ期～Ⅴ期的顺序，然后逐渐发展。

四、偏瘫的运动处方偏瘫患者分为三期，急性期，恢复期，后遗症期。

急性期一般是指发病后数日，以急诊抢救为主。

恢复期是指患者病情平稳以后，生命体征平稳即可以进入恢复期。

后遗症期多指患者，患者病情平稳，然后病情平稳，发病2年，及2年以上，即进入后遗症期。

（一）偏瘫急性期运动处方1.时间病后数日，以急诊抢救为主。

如果患者意识清楚，病情无进展即可以康复。

但需要强调的是，严重脑出血可稍延迟。

2.治疗目的诱发肢体的随意运动，预防继发性损害（如压疮、呼吸道感染等），防止出现异常运动模式。

3.运动项目（1）预防并发症：采取定时翻身或用翻身床等措施预防压疮。

保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。

经常活动肢体，预防深静脉血栓等。

（2）预防关节挛缩、变形：第一按摩，可促进血液的淋巴回流，促进肢体功能恢复。

第二被动活动肢体，可以维持肌张力和关节活动度。

从病后2～3天即可以开始，两侧可以同时进行，两侧都要进行。

手法要轻柔，每日2～3次，每次20分钟至30分钟左右。

各个关节各运动方向都要进行训练，每个方向3～5次。

需要对患者进行良肢位的摆放。

良肢位的摆放可以预防异常运动模式的发展。

患者右侧肢体偏瘫的时候良肢位如何摆放？患者面部朝向患侧，患侧肩关节下方垫一枕头，防止肩关节的下坠、后缩，和肩关节半脱位。

患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后。

拇指指向外方。

患侧髋部稍垫起，防止骨盆后倾。

大腿外侧垫枕头，使髋关节伸展，并呈中立位。

膝关节轻度的屈曲。

右图是仰卧位时的良肢位。

健侧卧位的良肢位。

健侧卧位时，患侧上肢下垫枕头，使患侧肩部前伸，肘关节伸直，前臂旋前，腕关节伸直。

患侧骨盆旋前，髋、膝关节自然呈半屈曲位，至于枕上。

患足与小腿尽量保持垂直。

身后可以置枕头支撑身体。

如右图所示。

患侧卧位的良肢位。

临床生活中，多建议患者尽量以患侧卧位为主，这样可以刺激本体感觉，刺激偏瘫肢体的运动和感觉的恢复。

患侧卧位时，患侧上肢前伸，避免肩关节的受压和后缩。

肘关节伸展，手指张开，掌心向上。

健侧上肢在前，至于枕上。

患侧髋关节微后伸，膝关节略屈曲。

如右图所示。

瘫的时候良肢位如何摆放？4.运动强度以靶心率或目标心率（运动过程中安全有效的应当达到的心率）来控制运动强度。

靶心率＝(220-年龄)×60％～80％，也可用（170-年龄）作为靶心率。

病情较重或老年患者适当放低标准。

5.运动频率是以被动关节活动度和按摩为主。

运动频率应该是20～30min/次，每天2～3次。

6.注意事项患者的体位必须定时更换，2小时翻身拍背。

尽量减少仰卧位的时间，预防姿势异常和压疮等。

同时要防止肩关节受伤。

（二）偏瘫恢复期运动处方1.时间急性期后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能锻炼。

一般大概是发病后2～3周即进入恢复期。

2.治疗目的促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手综合征等并发症。

3.不同时期的治疗目的恢复期分为三期，为软瘫期、痉挛期和运动控制改善期。

软瘫期是指Brunnstrom分期的Ⅰ期。

痉挛期主要是Brunnstrom分期的Ⅱ和Ⅲ期。

改善期主要是Brunnstrom分期的Ⅳ及Ⅴ期。

软瘫期的治疗重点是设法恢复和改善、提高肌张力，诱发肢体的主动运动。

痉挛期，主要是抑制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动。

改善期，主要是促进选择性的、精细的、速度运动，继续控制痉挛。

运动控制训练的顺序，应该遵照一个运动发育的顺序进行。

首先从翻身到坐，再从坐到坐位平衡，然后双膝立位平衡、单膝立位平衡，最后由坐到站，站位平衡，最后到步行，这样循序渐进的顺序进行。

（1）软瘫期（或早期）a.正确体位的放置软瘫期（偏瘫的早期），需要采取正确的体位，采取抗痉挛体位，定时翻身扣背。

错误的坐姿：软瘫期，患者常常需要家属被动的卧床。

家属给患者采取错误的坐姿，这在日常生活中很常见。

这种坐姿容易诱发患者更加的异常的病理运动模式，上肢屈曲，下肢伸直。

如右图所示。

正确的坐姿：患者右侧偏瘫，坐位的时候应该在后背垫一枕头，保持髋屈曲90度。

肩关节前屈，保持肘伸展，保持手伸展，上肢旋前，手伸直，掌心向上。

髋屈曲90度，膝盖微屈。

保持这样的坐姿是正确的，能够预防异常的运动模式。

如右图所示。

b.保持关节活动范围对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、主动-辅助运动逐渐过度到主动运动。

早期肢体的被动活动可以20～30min/次，2～3次/天。

意识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动-辅助运动。

肩关节被动活动下图所示。

肘关节及手的被动活动如下图所示。

髋关节的被动活动如下图所示。

其他部位的被动活动如下图所示。

早期肢体的被动活动可以20～30min/次，2～3次/天。

意识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动-辅助运动。

健侧手握住患侧手－主动-辅助运动如下图所示。

c.诱发肢体的随意运动采用Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。

左图显示治疗师在用毛刷刺激患者的踝关节的外侧，诱发踝背屈的运动。

这是Rood技术，诱发踝背屈的动作。

左图展现的是患者在拇指的外侧放一个小药瓶。

这是采用运动再学习技术，诱发拇指外展的一个随意运动。

d.床上运动下图分别为桥式运动、床上翻身训练、床上坐起及坐位平衡训练。

桥式运动辅助翻身独立翻身（向患侧）独立翻身（向健侧）床上坐起e.体位转移训练软瘫期，需要对患者进行体位转移训练。