Systemic sedation based on analgesics could effectively protect patients from SUE (OR: 0.125 ; 95 %CI : 0.052 – 0.298 ; P< 0101) , while no sedatives nor analgesics could do alone.
咪唑安定
特点：
半衰期短 水溶性 抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用
咪唑安定
作用迅速：2--4min起效
剂量可调节以用于各种程度的镇静 强效抗焦虑作用 遗忘作用
咪唑安定

但是——
负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳 定的病人。反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的 产生，在肾衰病人尤为明显，还有可能引起反常的精神作 用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。
√病人对强镇痛药的恐惧以及对疼痛和镇痛药之间 关系的错误理解。
镇痛不足与过度的危害 所有危重病人有得到充分镇痛和自我疼痛管理的权利。
——美国成年危重病人持续应用镇痛、镇静剂临床实施指南
疼痛评估：

直接关于ICU病人疼痛评估的文献较少


最有效、最可靠的疼痛指标是病人自身叙述
常用一元方法评价：
语言等级评分 (VRS)
推荐意见3: 对于合并疼痛因素的病人, 在实施镇静治 疗之前，应首先给予充分镇痛治疗。( E 级)
镇痛镇静
镇痛、镇静方案：

系统镇静：以镇痛为基础，有镇静计划和目标， 包括每日唤醒，根据SAS 或BIS 评分 调节镇静剂用量。 连续镇静：无镇静计划和目标,根据经验调节持续 泵入镇静剂用量，无镇痛或间断给予

丙泊酚PK咪唑安定
指南推荐：

对急性躁动病人可以使用咪唑安定或丙泊酚来获 得快速的镇静

需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚

短期的镇静可选用丙泊酚或咪唑安定
丙泊酚PK咪唑安定
国外医学护理学分册2003年第22卷第11期
丙泊酚PK咪唑安定
咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚 100% 80%
100%
镇痛镇静

ICU病人的理想镇静水平是既能保证病人安静入睡又容易 被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定 时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到
并维持所须镇静水平。

应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果，
应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。
药物选择
理想的镇静药物应具备以下条件：
具体用法是: 首先在5～10 min内经静脉泵入丙泊酚100～200 mg诱导 患者进入理想的镇静水平,然后以最小有效的泵注速度泵 入咪唑安定维持适宜的镇静深度,最后在停止机械通气前4 h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚维持平稳的镇静效果,直 至停用机械通气。
SAS
MAAS
如何镇痛镇静？

选择镇痛、镇静方案 药物选择 给药方式


镇静深度的观察及调节
每日唤醒
选择镇痛、镇静方案

以镇痛为基础、有镇静计划和目标、包括每日唤 醒、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统 镇静治疗。
制定镇静/镇痛目标 Ramsay scale ：3-4级

高呼吸机支持条件5-6级 镇静SAS 评分3-4分

起效快、镇静作用强、镇静程度易于控制


对呼吸、循环功能影响小
与其他药物无明显的相互干扰作用 消除方式不依赖于肝、肾功能，具有多种体内代谢 途径 消除半衰期短,无蓄积作用


价格低
镇痛镇静

镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！
首选的镇静药物

在镇静剂选择上，咪唑安定及丙泊酚两者的作用 效果并无显著差异，但明显优于其他镇静剂，这 也是目前国内外ICU 镇静治疗普遍选择这两种药 物的主要原因。

镇痛药治疗。

间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药。 无镇静 ：未给予任何镇痛、镇静剂。
镇静评估：

Ramsay 评分 Riker 镇静、躁动评分（SAS） 肌 scale
1分：焦虑、躁动、烦躁 2分：合作、有定向力、安静 3分：只对指令作出反应 4分：入睡，轻叩眉间有反应 5分：入睡，重叩眉间有反应，但对刺激反应缓慢 6分：不能唤醒
Sequential administration with midazolam-propofol effectively improved the daily arousal safety of patients with mechanical ventilation. 2007

咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便 宜等优势,而在患者唤醒前4h 改用异丙酚镇静,可充分发挥 其苏醒快的特点,避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波 动,提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。
重症患者的镇痛镇静治疗
黑龙江省重症医学科医疗质量控制中心
哈尔滨医科大学附属第一医院 重症医学科 费东生
我们的工作环境
镇静镇痛
Canadian survey of the use of sedatives , analgesics , and neuromuscular blocking agent s in critically ill patients. Crit Care Med , 2006 Mehta S , Burry L , Fischer S , et
A total of 273 of 448 eligible physicians (60%) responded.
Daily interruption of continuous infusions of sedatives or analgesics is practiced by 40% of intensivists.
60% 40%
20% 0%
30%
咪达唑仑
异丙酚
Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263
丙泊酚+咪唑安定

咪唑安定-异丙酚序贯治疗——“三明治”方案：
即开始和停止镇静前应用丙泊酚，期间使用咪唑 安定以提供相似的有效镇静以减少丙泊酚的用量， 并减少彼此的不良反应。
镇痛镇静

镇痛镇静治疗是ICU的基本治疗

其狭义定义：特指应用药物手段以消除患者疼痛、减轻患者焦
虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。
镇痛镇静
镇痛镇静治疗的目的与意义


消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺 激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者 对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的 无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护患者的生命 安全。 降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体 组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送 状态，并减轻各器官的代谢负担。
Patients received MV longer than 48 hours showed a slight higher incidence of SUE, with no statistical significance , compared with those patients received MV less than 48 hours (59.7 % vs 44.8 %, P> 0.05) . 61 patients received no sedatives nor analgesics showed significantly higher incidence of SUE compared with those patients received either sedatives or analgesics (73.8 % vs 37.3 %, P < 0.01) .

The incidence of ICU uncomfortable events was as high as 96.9 % in the recruited 163 cases. 83 of 163 patients (50.9 %) experienced severe uncomfortable events (SUE) .
丙泊酚PK咪唑安定
指南推荐：

短期( ≤3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静 效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早 于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。 因此， ICU 病人短期镇静宜首选丙泊酚。 长期( > 3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚 苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低 血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑 安定可产生更多的遗忘。
A sedation scoring system is used by 49% of respondents.
A nationwide multi-center survey on the relationship between ICU uncomfortable experiences and sedation-analgesic strategy in mechanically ventilated patients. 2006 Ma Penglin , Li Qin , Liu Jingtao , et al
——美国成年危重病人持续应用镇痛、镇静剂临床实施指南
常用的镇痛药物：

阿片类镇痛药
非阿片类中枢性镇痛药
非甾体类抗炎药（NSAIDS）