病原学 诊断
微生物标本检测
核酸检测等分子诊断
尿检及血清学检测
病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典 型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等
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辅助检查：病原学诊断
痰标本要求
采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本 送检：尽快送检，不得超过2h
• 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退 后72h即可
• 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌 氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议 抗菌药物疗程≥2周
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辅助检查：病原学诊断
血清学抗体检测阳性标准
壹 军团菌抗体检测
通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价 ≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染
贰
肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测
确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周),恢复期抗体滴度上升4 倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持 续升高也有诊断价值,这包括CP-IgG>1：512、CT-IgM> 1：64
限其他抗菌药无效的急性窦 炎、下呼吸道感染、社区获 得性肺炎、复杂性腹腔感染
注射剂型
中国人社部于2017年2月21日发布了 《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》
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治疗：抗菌药物
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治疗：抗菌药物
SCAP及SHAP病原学的特殊性
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重症肺炎的诊断
肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项
排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断
① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓 性痰，伴或不伴胸痛; ② 发热; ③ 肺实变体征和（或）湿性罗音; ④ 外周血(WBC) >10×109 /L或＜4×109 /L，伴或不伴核 左移; ⑤ 胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
• 显著升高的PCT对全身重度感染
性疾病具有较好的特异性，可作
为重度感染的早期预测指标
• PCT对于临床抗菌药物治疗的指
导意义
降钙素原
（PCT）
血，尿， 便常规
• •
生化检查
包括乳酸、肝功能，肾功能，血 糖，电解质，白蛋白等监测指标。 乳酸≧4mmol/L多提示预后不良， 而乳酸持续时间较单次测定值更 能反映预后，建议连续监测[1]。
• 近年来病原学的流行病学研究，2015年国内CAP指南指出需要收 住监护病房的SCAP患者：肺炎链球菌仍是最常见的病原体
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治疗：抗菌药物
抗菌药物疗程:
• 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后 3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异， 不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征
临床使用最为广泛
MODS评分
SOFA评分
APACHE II评分
多脏器功能障碍综合症评分
全身性感染相关性功能衰竭评分
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急性生理功能和慢性健康 状况评分系统
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重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的辅助检查
实验室检查
病原学诊断
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影像学检查
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辅助检查：实验室检查
• 是细菌早期的一个诊断指标
• CRP>10 mg/L提示急性炎症 反应，可以用于病情评估和 预后判断。
C反应 蛋白
实验室检查
动脉血气 分析
•
SP患者应第一时间检查并连续多 次监测动脉血气分析，同时记录 标本采集时的吸氧浓度
凝血功能
• 凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患者 的常规检测和监测指标。
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辅助检查：病原学诊断
• 如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况 • 对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，
尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进 行比较 • 重症肺炎的诊断及病情评估，需利用现有的病情及脏器功能评分系统、 实验室检查病原学检查及影像学等综合考虑，以指导临床治疗
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重症肺炎的诊断-IDSA标准
美国 IDSA/ATS 制订的重症肺炎判定标准： 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断
①气管插管需要机械通气 ②脓毒症休克积极体液复苏 后仍需要血管活性药物
主要标准
次要标准
①呼吸频率≥30次／分, ②Pa02／Fi02≤250mmHg, ③多肺叶浸润, ④意识障碍和／或定向障碍, ⑤血尿素氮≥20mmg/dL, ⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L) ⑦血小板减少症(血小板计数＜100×109 /L） ⑧体温降低(中心体温＜36℃) ⑨低血压需要液体复苏。
health care-associated pneumonia
HAP
医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia
VAP
SP病死率高达30-50%
SP
重症肺炎
severe pneumonia
呼吸机相关性肺炎
ventilator associated pneumonia
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• 采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高 或降低），同时MP抗体滴度（补体结合试验）≥1：160对MP感染早期有诊断意义
• MP感染还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时间长，特异性强
• 国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥ 1: 32。但其敏感件、特异性较差
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叁 病毒检测
检测流感病毒特异性IgM和lgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平 恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义
肆
肺炎支原体（MP）检测
• MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、颗粒凝集试验、补体结合试验、 间接免疫荧光试验等，目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体.国内研究显示，颗粒凝集 法的灵敏性可达90%以上,特异性86%以上,显著高于ELISA和冷凝集试验
• 英国胸科协会BTS指南提出将CURB-65 评分3分以上者视为重症
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• 国内2002版[1]《医院获得性肺炎诊断 和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同 SCAP标准，但是HAP 中晚发性发病 （入院>5d、机械通气>4d）和存在高 危因素者，即使不完全符合重症肺炎 诊断标准，亦视为重症
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重症肺炎疾病严重程度评价
重症肺炎病情评估
包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面
临床中评分系统包括
CURB 评分
PSI评分
CPIS评分
Confusion，Urea， Respiratory rate，Blood pressure
pneumonia severity index
β-内酰胺+氟喹诺酮
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治疗：抗菌药物
细则
合并危重病/脏器功能不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率以
及PK/PD参数以优化抗菌治疗
– 时间依赖性抗菌药物
– 浓度依赖性抗菌药物
– 时间依赖性切抗菌作用持续较长的抗菌药物
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减少莫西沙星医保赔付力度
口服常释剂型
限其他抗菌药无效的急 性窦炎、下呼吸道感染、 社区获得性肺炎
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辅助检查：病原学诊断
血清学抗体检测
• 采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，特异性IgM升 高对诊断有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或 以上升高有回顾性诊断意义
• 主要用于非典型病原体抗体（军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原 体）或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定
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对快速检测结果的解释应结合患者的 流行病史和临床症状综合考虑：
• 在非流行期，阳性筛查结果有可能 是假阳性
• 在流行期，阴性的筛选检测结果可 能是假阴性
• 这两种情况均应考虑使用RT-PCR或 病毒分离培养作进一步确认
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真菌检测
• G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续 2次阳性具有诊断意义
肺炎支原体分离培养法
MP细胞分离培养法一直被认为是MP感 染诊断的“金标准”
辅助检查：病原学诊断
推荐CURB-65 评分2 分以上肺炎即均 需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3-5 分患者均需进行军团菌尿抗原检测
推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原
• 国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，由于军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20 ％～30％的患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断
SCAP
• 如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，军团菌， G-杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅行史的患者 需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染
HCAP/HAP/迟发型 VAP
• 多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌，不动杆菌，肠杆菌属 （肺炎克雷伯，大肠杆菌）金黄色葡萄球菌
我国流行病学的特征
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辅助检查：病原学诊断
血清学抗原检测
病毒抗原检测
• 可做为早期快速诊断的初筛方法，快速 抗原检测方法可采用免疫荧光的方法