科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
医务科审核人：
发药日期：
注：
以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；
本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
用法：
数量：
病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
会诊意见
会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
会诊意见（临床药师）
申请医师：