APTT、CT和ACT 延长 ✓ Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在数量或质量的异常 ✓ 血中存在抗凝物质
APTT、CT和ACT 缩短 ✓ 内源性凝血系统活化，血液高凝状态
评估治疗前患者的凝血状态
凝血共同途径状态的评估 内、外源凝血系统各项指标均延长 患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质 ✓ 检测纤维蛋白原（FIB） ✓ 凝血酶时间（TT） FIB水平正常 ✓ 血中存在抗凝物质 ✓ FIB功能异常 内、外源凝血系统各项指标均缩短 患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病
评估患者出血性疾病发生的风险
1、 有无血友病等遗传性出血性疾 病。 2、 是否长期使用华法林等抗凝血 药物或抗血小板药物。 3、 既往存在消化道溃疡、肝硬化 、痔疮等潜在出血风险的疾病 4、 严重创伤或外科手术后 24h内。
治疗前患者出血状态评估
▪ swartz 分级
危险度
出血倾向
极高危
活动性出血
PT、凝血酶原活动度和INR延长 ✓ Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在数量或质量的异常 ✓ 血中存在抗凝物质
PT、凝血酶原活动度和INR缩短 ✓ 外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病
评估治疗前患者的凝血状态
内源性凝血系统状态的评估
部份凝血活酶时间（APTT） 凝血时间（CT） 活化凝血时间（ACT）
防止
防止体外循环过程中血液活化所诱发的 炎症反应 ；
.提高血液净化的生物相容性，保障血液净 提高、
化的有效性和安全性。
保障
血液净化治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁
忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
目
录
1 评估血液净化治疗前患者的凝血状态 2 抗凝剂的使用禁忌 3 抗凝剂的合理选择 4 抗凝剂剂量的 选择 5 抗凝治疗的检测 6 抗凝治疗的并发症与处理
9%为高血压患者，各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。 3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。 4、目前我国临床上血液透析的抗凝尚处于经验性阶段，没有个
体化的监测。
血液净化抗凝治疗的现状
▪ 调查结论 1、目前临床上的血液透析抗凝治疗为经验性用药，缺乏必要的凝
血监测； 2、在抗凝剂的选择、使用剂量和使用方式上都存在一定的缺欠。 3、需要加强抗凝治疗知识的普及，建立标准化和规范化的抗凝治
评估治疗前患者的凝血状态
为什么治疗前需要评估患者的凝血状态
➢ 因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血化，处于高凝血状态
者 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
尿毒症患者存在血小板功能障碍
血液净化抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正确评估患者的凝血状态
(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择阿加曲班
合并明显肝功能障碍的患者
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择枸橼酸钠 合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
不宜使用抗血小板药物 血小板生成障碍或功能障碍
目
录
1 评估血液净化治疗前患者的凝血状态 2 抗凝剂的使用禁忌 3 抗凝剂的合理选择 4 抗凝剂剂量的 选择 5 抗凝治疗的检测 6 抗凝治疗的并发症与处理
抗凝剂的使用禁忌
肝素或低 分子肝素
M1
枸橼酸钠 M2
M4 阿加曲班
M3
抗血小板 药物
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症
加强抗血小板治疗 血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进
目
录
1 评估血液净化治疗前患者的凝血状态 2 抗凝剂的使用禁忌 3 抗凝剂的合理选择 4 抗凝剂剂量的 选择 5 抗凝治疗的检测 6 抗凝治疗的并发症与处理
疗方案。
血液净化抗凝治疗的现状
▪ 血液净化标准操作规程 （2010 版）
第三篇血液净化临床操作和 标准操作规程
第二章血液净化的抗凝治疗
血液净化抗凝治疗的目的
评估、维 评估患者凝血状态，维持血液在透析管路和透 持、保证 析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施
避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外 避免、 循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病； 预防
血液净化的抗凝治疗优秀课件
血液净化抗凝治疗的历史
▪ Abel 、Rowntree和Turner于1913年开始研究HD，并使用水蛭素抗凝 ▪ Mclean1916年发现肝素，随着肝素制剂的改进，Thalhimer首先成功
地把肝素用于血液透析抗凝。60余年来，肝素仍是血透抗凝的主要药 物 ▪ Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等 （1986年）和Ljungberg等（1987年）分别采用一次静脉注射低分子 肝素抗凝，均取得满意透析效果。 ▪ 1961 年Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法，1982 年 Pinnick 将该法应用于高危出血患者血透，取得了满意的临床效果
高危
活动性出血停止或手术、创伤后小于3天
中危
活动性出血停止或手术、创伤后大于3天而小于7天
低危
活动性出血停止或手术、创伤后大于7天
评估患者临床上血栓栓塞性疾 病发生的风险
患有糖尿病、系统性红斑狼 疮、系统性血管炎等伴有血 管内皮细胞损伤的基础疾病。
既往存在静脉 血栓、脑血栓、
动脉栓塞、心 肌梗死等血栓
血液净化抗凝治疗的现状
▪ 7个血液净化中心的842例患者进行了流行病学调查分析 ▪ 解放军总医院孙雪峰教授等人 ▪ 发表于《中华医学杂志》2009年第9期
血液净化抗凝治疗的现状
▪ 调查结果 1、被调查的7个血液净化中心，虽然都在使用抗凝剂，但没有一
个中心定期检测患者的凝血指标，没有规范化进行凝血状态评估。 2、进行透析的患者中46%为慢性肾炎患者、15%为糖尿病患者、
栓塞性疾病
血栓栓塞发生 因素
有效循环血容 量不足，低血
压
长期卧床
先天性抗凝血酶Ⅲ 缺乏或合并大量蛋 白尿导致抗凝血酶 Ⅲ从尿中丢失过多
合并严重的创 伤、外科手术、 急性感染
评估治疗前患者的凝血状态
如何评估
外源性凝血系统状态的评估 凝血酶原时间（PT） 凝血酶原活动度 国际标准化比值（INR）