大柴胡汤解读【方名】大柴胡汤【出处】《金匮要略》【分类】和解剂-和解少阳【组成】柴胡（15克）黄芩（9克）芍药（9克）半夏（9克）生姜（15克）枳实（9克）大枣（4枚）大黄（6克）【功用】和解少阳，内泻热结。

【主治】少阳阳明合病。

往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。

（本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

）【用法】水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。

【禁忌】斟酌。

【方解】本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。

小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。

因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。

症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。

在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。

《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。

”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。

芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。

大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。

总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。

正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。

”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”。

【化裁】兼黄疸者，可加茵陈、桅子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。

【附方】厚朴七物汤（《金匮要略》）【附注】本方为治疗少阳阳明合病的常用方。

临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。

【文献】方论吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷８：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。

以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。

去参、草者，以里不虚。

少加大黄，以泻结热。

倍生姜者，因呕不止也。

斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。

枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。

”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

”黄煌经方沙龙大柴胡汤的现代应用(师生对话“大柴胡汤”) 老师：我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……学生甲：老师，我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤！老师：猜得很对！你为什么一下子猜中此方？学生乙：因为这张方是老师善用之方，上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢！学生甲：大柴胡汤治颈椎病？第一次听说。

近来我没去随师抄方，能谈谈病案吗？学生乙：病案是这样的：冯某，女，56岁，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。

来诊时诉右肩部疼痛，颈项及上肢活动受限，夜间痛苦而睡眠不安，伴头痛、头晕、食欲不佳，餐后常有嗳气、上腹部胀满，食后胃脘部满闷不适，大便不畅。

舌质淡红，苔薄黄，脉沉实。

右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。

诉有胆囊炎病史一年。

老师用处以大柴胡汤：柴胡10g，生大黄8g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍15g，生姜3 片，大枣10粒。

学生甲：该病人服后效果如何？老师：这个病人昨日复诊，诉肩背疼痛明显减轻，其它头晕头痛等也有较大改善。

说明方已对证，惟大便仍二日一行。

原方生大黄增为10g，继服7剂。

学生甲：老师，能谈谈该病例的用方思路吗？学生乙：大柴胡汤是治少阳阳明合病之方，与颈椎病有何相关？老师：你们问的问题很好！应该说明，大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。

相反，倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。

这一方面，我有充足的证据。

我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。

他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。

本案颈椎病是痼疾，暂抛一边不问，而治胆囊炎。

不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解，这说明人体是一个有机整体，功能是相互联系，相互影响的。

学生乙：此案如果从病机来看，又该如何分析呢？老师：如果从整体而论，将颈椎病与胆囊炎合看。

用少阳阳明合病之说也能解释得通。

颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处，我把它称为“少阳带”，而胃脘痞闷、餐后嗳气，便秘此又可视为阳明腑实证。

病虽为二，机却出一。

本方取效似乎也在原理之中。

学生甲：如果从方剂用药来分析，又该如何理解呢？老师：从药物来看，方中白芍是重要之处。

观仲景之用芍，多以缓急止痛。

此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。

学生乙：老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”，能结合治验谈谈本方的运用体会吗？老师：可以。

我的体会有以下几个方面。

第一，大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。

这主要表现在本方既可治疗失眠，又可治忧郁。

方中半夏与柴胡都有镇静作用，尤其半夏，在《内经》中即有治失眠的记载。

本方中柴、枳、芍，又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁，故可治肝气郁结之忧郁症。

我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

学生甲：可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

老师：这样认为不完全正确。

本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统统疾病，且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦，多加栀子、黄连等，治忧郁则可合半夏厚朴汤。

学生乙：大柴胡汤治忧郁，可否举例说明。

老师：忧郁既可为他病的继发，又可引发他病。

比如男子阳萎，只要年轻体壮，脉实有力，心情忧郁即可与此方疏肝解郁，而不可投以温补。

日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效，临床不妨一试。

学生甲：您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛，如何理解这方面呢？老师：观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。

结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。

而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。

这就是我的第二点体会：大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。

当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。

大柴胡汤在这方面的临床报道很多，你们可自己去查阅。

学生甲：老师的第三点体会是什么？老师：第三么，大柴胡汤是天然的胃肠动力药。

我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。

中药中大柴胡汤也可与之相比美。

我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。

因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。

而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。

另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。

综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

学生乙：随师抄方，发现老师经常以此治肥胖及高脂血症，可以顺便谈谈这方面经验么？。

老师：你所说的正是我要谈的第四个体验，即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。

高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。

腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。

现代药理研究柴胡和大黄都有降血酯作用。

其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。

临床运用本方可灵活加减，可加降泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。

大柴胡汤降脂减肥，一定要详辨体质。

一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。

倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那是万万不能用本方的。

这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。

况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。

学生乙：大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？老师：那倒也未必。

观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。

仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。

临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。

我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏，服本方后大便反转为正常。

另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。

久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。

学生甲：今天这一课收获可真不少。

看来大柴胡汤真值得好好钻研。

老师：是啊！大柴胡汤还有许多东西值得探讨。

比如柴胡用南柴好还是北柴好，为什么不加甘草以及煎服法等问题。

限于时间，我们今天就讨论到这里吧。

大柴胡汤解读作者：张步桃【出处】《伤寒论·少阳病篇》第232条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

”第233条：“太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。

与大柴胡汤下之则癒。

”【组成】柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升洗、芍药三两、枳实四枚炙、大黄二两、生姜五两切、大枣十二枚擘。

概说本方出自《伤寒论·少阳病篇》第232条，原条文：“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

”又第233条：“太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。

与大柴胡汤下之则癒。

”本方是由小柴胡汤七味药去人参、甘草二味，加芍药、枳实、大黄而成。

为什么会去人参、甘草？因为从条文内容就可以得知是实证，也就是里不虚。

为什么加枳实、芍药？目的是要解其外以和其内，加大黄则是泻其结热。

谈到本方，我特别提一位毕业于台北医学院医学系的赖鹏举先生，因热爱中医，尤其对《伤寒论》研究颇有心得，几乎以大柴胡汤为临床处方用药，很少用其它伤寒方。

据说在明末清初有一位陈平伯先生，一辈子只用小柴胡汤，所以被称陈柴胡。

他从小柴胡汤演变出二千多处方，说好听是已到炉火纯青，说不好听是走火入魔。

就像有些同道开方，开来开去都是龙胆泻肝汤。