夫妻 情况 夫 妻
姓ห้องสมุดไป่ตู้
名
工作单位 民族
居民身价证号码
户口所在地
公 安
随父或随母入户 入户详细住址
被 申 请 登 记 入 户 小 孩 情 况 称谓
母（ 父（
） ）
分
承办 人意 见
签名： 年 月 日
联系电话
局
户口性质
意
姓名
性别 出生日期 出生地
民族 第 第 第 第 第
胎数 胎 胎 胎 胎
市 见
户政 中队 意见 签名（盖公章）： 年 月 日
出生登记入户申请表
小 监
孩 姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 护 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请入户地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填 表 日 受 理 单 受 理 日 受 理 期： 位： 期： 年 公安局 年 月 分局 月 日 派出所 日
号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
辖区 民警 调查 意见
民警签名：
年
月
日
签名（盖公章）：
年
月
日
领导 意见
签名（盖章）： 年 月 日
说 明
1、此表必须用墨水笔或签字笔填写，且字体要端正，不得涂改； 2、入户小孩的姓名、性别、出生日期须按《出生医学证明》填写，不得 弄虚作假； 3、申请人交表时，须附上申请报告和有关证明材料，有关证明材料必须 真实，不得伪造证件、证明。
承办 人意 见
胎
、 签名： 户 政 科（中 队）意 见 签名： 年 月 日 年 月 日 县
超期原因
监护人签名： 年 月 日 上述所填写的内容及提交的证明材料真实合法。如提供假情况、假证
公 安 局
申请人声明
明材料，本人愿意承担由此带来的一切法律责任。
监护人签名：
年
月
日
意 见 领导 意见
派 出 所 意 见