理赔常见问题一：理赔流程类问题（1） 流程（2） 出险（3） 保案（4） 索赔申请（5） 结案二：法律知识类问题（1） 受益人（2） 合同效力三：条款知识类问题（1） 保险责任（2） 责任免除（3） 保费续缴四：诚信展业类问题五：理赔规则类问题（1）伤残鉴定类（2）健康险理赔规则（3）报销后赔付处理（4）境外保险事故索赔六：《理赔申请书填写示范》七：《理赔申请书》下载理赔流程类一、流程问题1：公司理赔流程是什么？答：公司理赔流程如下图：出险报案通知报案受理理赔材料理赔申请理赔受理领取办理结案通知结案处理二、出险问题2：什么是出险？答：出险是指发生了保险事故。
从广义上说，凡是保险合同上规定或约定的赔偿或给付的条件出现时，即是出险。
三、报案问题3：什么是报案？答：投保险人、被保险人、受益人或者知情人知道保险事故后，及时通知保险公司，通常称为报案。
及时报案也是保险合同的约定。
只有及时报案，保险公司才能尽早了解情况，为后期理赔做好准备工作。
《中华人民共和国保险法（新）》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
问题4：客户出险后如何报案？答：客户出险后，可以在第一时间通知业务员，委托业务员报案，也可以直接拨打各机构公开的报案电话或全国统一客户服务电话：95522(24小时值班制)报案，或者直接到公司新生活广场理赔柜面报案。
问题5：报案时主要涉及的内容有哪些？答：（1）出险的时间、地点、原因、经过；（2）被保险人的现状及就诊医院（科室、床位）；（3）被保险人姓名、保险单号码、投保险种、保额、投保日期；（4）报案人及出险人的联系方式。
四、索赔申请问题6：被保险人出险后，何时可以申请保险理赔？答：客户在备齐理赔所需相关资料后，即可向公司提出正式索赔申请。
问题7：保险理赔中，如何界定索赔时效？答：《中华人民共和国保险法（新）》第二十六条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
问题8：对于索赔申请的资料有哪些规定？答：申请人提出理赔申请后，应按合同约定提供齐全、完整的索赔资料，不得涂改、伪造。
如果申请人提供的证明材料不齐全，导致保险责任无法确定，保险公司有权要求提供进一步的证明材料；如果申请人涂改、伪造材料和证明，导致保险公司错误认定保险责任，保险公司将通过法律手段如数追回已经支付的保险金并追究其法律保险金并追究其法律责任。
问题9：索赔过程中如遇到问题如何处理？答：客户在索赔申请过程中如遇到资料收集、案情进展等问题，可以通过柜面咨询或者电话咨询等方式，向泰康所在地机构的理赔人员寻求帮助。
五、结案问题10：理赔案件结案时效的一般规则是什么？答：一、简易案件为赔付金额在1000元以下、材料齐全、理赔时无需调查的案件。
理赔时限一般不超过1个工作日。
二、常规案件为除简易案件外所有理赔案件，理赔时限一般为10日。
但下列案件除外：（一）投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务，影响保险事故性质、责任、范围认定的；（二）投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任的；（三）国家行政部门、司法部门或其他相关机构未能出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的；（四）案情复杂，涉及保险欺诈或责任免除事项，需要多次调查的；（五）通融给付或协议给付的。
上述案件理赔时限最长为60日，案件处理期间，公司理赔人员将会主动联系客户，告知客户案件进展情况并做好沟通解释工作。
问题11：理赔后，如何领取理赔金？答：当公司对客户提供的理赔申请资料审核完毕，并做出给付决定后，会将保险金划转到受益人或其监护人的账户，并在转账成功后采取短信方式通知，客户只要去银行查收即可。
需要提醒的是，在理赔申请时，客户须提交账户复印件并在申请书上完整、准确地填写受益人或者被保险人监护人的开户行及账号。
法律知识类一、受益人问题12：身故类保险受益人如何界定？答：（一）身故保险金的受益人为指定时，身故保险金由指定受益人申领；（二）身故保险金的受益人未指定时，身故保险金视为被保险人遗产，由被保险人之合法继承人申领。
问题13：被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务有哪些情形？答：《中华人民共和国保险法（新）》第四十二条被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
问题14：身故类保险和医疗类保险同时申请理赔时，对受益人如何界定？答：（一）身故保险金的受益人为指定时，身故保险金由指定受益人申领，医疗保险金作为被保险人遗产由被保险人之合法继承人申领；（二）身故保险金的受益人未指定时，身故保险金及医疗保险金均视为被保险人遗产，由被保险人之合法继承人申领。
问题15：医疗类保险、重大疾病类保险、伤残类保险，对受益人如何界定？答：（一）上述三种类型保险受益人均应为被保险人本人，不接受其它指定；（二）被保险人在申领上述三类保险金，我公司经审核确定属于保险责任，准备给付保险金但尚未给付时，被保险人即已身故，保险金作为被保险人的遗产向被保险人之合法继承人给付。
问题16：哪些受益人需要他人代为领取保险金？答：根据我国《民法通则》的规定，18周岁以下的未成年人和精神病人不具备完全的民事行为能力，适用于监护制度，须由监护人办理领取。
18周岁以下、16周岁以上，以自己的劳动收入为主要生活来源的未成年人可以视为完全民事行为能力人，能够自己领取保险金。
问题17：监护人如何确定？答：根据我国《民法通则》及其相关司法解释的规定，18周岁以下的未成年人的监护人为其父母。
如果未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人按照顺序担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；(二) 兄、姐；(三) 关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。
对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。
对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。
没有上述监护人的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。
18周岁以上的精神病人，由下列人员按照顺序担任监护人：(一) 配偶；(二) 父母；(三) 成年子女；(四) 其他近亲属；(五) 关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。
对担任监护人有争议的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。
对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。
没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。
二、合同效力问题18：如果被保险人未在以死亡为给付保险金条件的投保单上签字，保险合同还有效吗？答：根据《中华人民共和国保险法（新）》第三十四条规定：以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。
父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。
所以，如果被保险人未在以死亡为给付保险金条件的投保单上签字的，保险合同原则上无效，但是有其它证据可以证明被保险人同意并认可保险金额的除外。
问题19：若投保时，投保人针对保险公司提出的有关被保险人健康状况的书面询问没有履行如实告知义务，《中华人民共和国保险法》规定如何处理？答：《中华人民共和国保险法（新）》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
条款知识类一、保险责任问题20：什么是生存保险责任？答：生存保险是以被保险人在保险期满时继续生存为给付条件的一种保险，主要有终身年金保险和定期年金保险两类。
我公司很多险种含有生存责任，如《安享人生两全保险》、《新天寿两全保险》、《永利两全保险》等。
问题21：什么是身故保险责任？答：身故保险以被保险人的身故为保险金给付条件的保险。
当被保险人因疾病或意外身故时，保险人依据合同约定，审核认定保险责任并按合同约定给付一定的保险金额。
身故保险因合同期间的不同，又分为终身寿险和定期寿险。
问题22：什么是重大疾病保险？答：重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿，以缓解重大疾病所产生的巨额医疗费用给病人及其家庭带来的经济压力的商业保险。
被保险人在申请重大疾病保险金时，必须提交医疗机构出具的：（1）疾病诊断证明书；（2）与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告。
问题23：什么是健康险？答：健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险，包括意外伤害医疗保险、住院医疗保险、住院津贴保险等。
问题24：什么是伤残保险？答：伤残保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人因疾病或意外导致身体残疾且残疾程度达到合同约定时，获得一定经济补偿的人身保险。