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入院护理评估
主诉：头晕2天，双下肢乏力伴排尿困难半天 生命体征：体温37.4℃，脉博110次/分，呼吸26次/分， 血压120/82mmhg ，体重30Kg. 职业：学生 文化程度：初一 面容表情：正常 营养状态：中等 体位：自动体位 活动：双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢肌力Ⅱ级， 肌张力增高 现病史：患儿2天前有上呼吸道感染史
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病史简介
12月29日：患儿精神尚可，双下肢乏力较前好转，肌力Ⅳ 级，肌张力正常，颈软无抵抗感，双侧布氏征、克氏征、 巴氏征阴性，留置导尿24小时尿量1610ml，改测心率、呼 吸、血压、瞳孔、意识Q8h，停留置导尿，患儿自行解出 淡黄色清亮尿液 12月30日：患儿双下肢乏力好转，肌力Ⅳ+级，肌张力正 常，已可下床自行行走，自行排尿，停病危改病重，停心 电监测，停用丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗， 改醋酸泼尼松片口服，甘露醇改Q12h 2015年1月1日：患儿可自行行走，双下肢稍乏力，肌力 Ⅳ+级，病情好转，无明显感染征象，无腹痛、呕吐等不 适，遵医嘱停美洛西林舒巴坦钠及奥美拉唑，其余不变
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护理诊断、目标、措施
12月26日制定： 护理诊断一：肢体活动障碍 与肢体乏力不能站立及行走 有关 护理目标：患儿逐步恢复到正常活动 护理措施： 遵医嘱予以大剂量糖皮质激素冲击治疗及丙种球蛋白抑制 炎症反应、阻断病情进展，甘露醇降颅压，阿昔洛韦、 美洛西林舒巴坦钠抗感染，密切观察用药后反应 每天进行双下肢肌力评估，保持肢体功能位，协助并指导 家属帮患儿进行下肢的被动运动，对下肢关节做
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护理诊断、目标、措施
呼吸、血压、瞳孔、意识Q4h，发现异常及时报告医师 遵医嘱予以尿道口护理一日2次，指导家属给患儿勤换内 裤，保持会阴部清洁干燥，指导患儿多饮温开水，保 证充足的尿液冲洗尿道，指导患儿注意保持口腔清洁 病房定时通风，保持干净整洁，卧床时勤翻身拍背 效果评价： 12月29日 遵医嘱停留置导尿，未发生尿路感染 12月30日 停心电监测及监测心率、呼吸、血压、瞳 孔、意识，未发生并发症
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阳性检查结果
脑脊液检查：蛋白定性阳性，定量：0.74g/L ↑,糖 4mmol/L,氯化物126.6mmol/L↑.有核细胞0*10^6/L 头颅及脊髓MRI:右侧额叶、双侧顶枕叶及双侧半卵圆中心、 颈胸髓内异常信号灶 ※符合临床急性播散性脑脊髓炎改变 诊断：急性播散性脑脊髓炎 予以报传染病AFP疫情(AFP病例是指14岁及以下儿童急性 弛缓性麻痹)
护理诊断、目标、措施
遵医嘱留置导尿，每2-3小时开放一次尿管，形成反射性 膀胱，做好尿道口护理 严格记录尿的颜色及量，了解有无尿路感染，指导患儿多 饮温开水 用温毛巾热敷膀胱区，用手掌部置于患儿膀胱底部轻轻挤 压膀胱 效果评价：12月29日 患儿自行小便，尿清亮 护理诊断三：体温过高 与感染有关 护理目标：患儿体温恢复正常 护理措施： 10 密切监测体温变化，发热时遵医嘱及时给予药物或物
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病史简介
入院后遵医嘱予以儿科常规护理、Ⅰ级护理、病危、心电 监测，测瞳孔、意识、心率、呼吸、血压Q4h，留置导尿， 计24小时尿量，予美洛西林舒巴坦钠Bid、阿昔洛韦Q8h抗 感染、奥美拉唑钠护胃、大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治 疗及丙种球蛋白抑制炎症反应、补钙、甘露醇Q6h降颅压， 完善颈、胸、腰椎核磁共振检查等对症处理。17:30完善 腰穿检查
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护理诊断、目标、措施
无痛范围内的屈、伸、内旋、外展等被动活动；曲伸 运动和物理治疗，循序渐进。下肢肢体给予肌肉按摩， 动作轻柔，缓慢而有规律，每日3次，每次30分钟。病 情稳定时协助患儿从被动运动过渡到自主运动 保持病室安静，协助日常生活。适当床上活动四肢，防止 肌肉萎缩 效果评价：12月29日 患儿肢体肌力、肌张力逐渐好转， 已能下地自行行走 护理诊断二：排尿异常 与尿潴留有关 护理目标：患儿能自行排出膀胱内尿液 护理措施： 9
护理诊断、目标、措施
进食过饱，引起呕吐 指导家属顺时针按摩患儿腹部，避免长期卧床引起便秘 必要时遵医嘱静脉补充营养 效果评价：12月29日起患儿已逐渐恢复自行进食 护理诊断五：潜在并发症 脑疝、尿路感染、肺不张、 坠积性肺炎 护理目标：患儿住院期间不发生并发症或并发症得到及时 的处理 护理措施： 密切观察病情变化，遵医嘱予以心电监测，测心率、
护理诊断、目标、措施
理降温，观察退热效果 指导家属衣被不宜过厚，以免引响散热，患儿出汗时 及时更换汗湿衣物，避免着凉 指导家属多喂患儿温开水，指导患儿多饮温开水 效果评价： 12月27日 患儿无发热 护理诊断四：营养失调：低于机体需要量 与患儿进食少 有关 护理目标：住院期间保证患儿足够的营养摄入 护理措施： 指导家属给予患儿清淡易消化富含营养的食物，如：新鲜 11 蔬菜、瘦肉汤、面条、稀饭等，少量多餐，避免
急性播散性脑脊髓炎护11岁，因头晕2天，双下肢乏力伴排尿 困难半天于2014年12月26日11:30由120平车送入我科，入 院时神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，咽部稍充血，双 侧扁桃体Ⅰº 肿大，表面稍充血，未见脓点，颈项抵抗明 显，中下腹部膨隆，叩诊呈浊音，双上肢肌力Ⅳ级，肌张 力正常，双下肢肌力Ⅱ级，肌张力增高，双侧克氏征、巴 氏征阳性，布氏征阴性。查体：体温37.4℃、脉搏110次/ 分、呼吸26次/分、 血压120/82mmHg、体重30kg，既往无 特殊病史及药物过敏史，26日芦溪县人民医院头颅MRI示 右侧额叶及双侧顶、枕叶见多发异常信号，入院诊断：急 性播散性脑脊髓炎？
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病史简介
12月27日：根据患儿病情结合脑脊液检查示蛋白阳性，头 颅及脊髓MRI示异常信号灶，确定诊断“急性播散性脑脊 髓炎”，予以报疫情。留置导尿19小时30分钟尿量 2600ml.17:00肺炎支原体抗体阳性，加用了阿奇霉素抗支 原体治疗 12月28日：患儿精神好转，颈项稍有抵抗感，腹部平坦， 双下肢乏力较前稍好转，肌力Ⅲ级，肌张力稍高，双上肢 肌力、肌张力正常，无头晕，大便未解，留置导尿24小时 尿量3050ml，双侧克氏征、巴氏征阳性，布氏征阴性。修 正诊断：1、急性播散性脑脊髓炎 2、支原体感染 。甘露 醇改Q8h