不能达到镇 静目的
应用过度
抑制了咳嗽反 射，使气道分泌 物易发生潴留而 导致肺不张和肺 部感染
在使用镇静剂的镇静方案时，应对镇静效果进行评价。
肌松剂
1.机械通气患者一般不推荐使用：肌松剂完全抑制患者运动， 抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，导致或加重肺部感 染。 2.部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，因 此，对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂。 3.应用肌松剂时，患者必须处于充分的镇静状态，禁止单用 肌松剂。 4.应用肌松剂的患者，必须重点护理：因患者通气完全依赖 呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生 故障，患者将处于完全无通气的“窒息”状态，将威胁患者 生命。
氧中毒
FiO2 < 40 % 是安全的
FiO2 >60 % 肯定有氧毒 性,氧疗时间 不能超过48h
FiO2为100 % 则不能超过 24h
FiO2越高，肺损伤越重。在 维持适当PaO2 同时,将吸入气氧 分压降到最低水平,同时还要全身 支持,改善通气,必要时应加用 PEEP、反比通气、压力释放通气 等。
常见原因：
1.气道密闭不佳 2.皮肤缝合过紧 3.气管切开切口过低 4.纵膈软组织受损 5.气管壁粘膜受压而坏死、穿孔
临床表现 1.皮下气肿
捻发音 X线皮下组织有不规则透光区
2.纵膈气肿
诊断困难，主要依靠X线 严重者影响呼吸和循环功能
气管切开所致
气管切开史 无气胸表现
鉴别
呼吸机所致
处理：
1.适当增加通气量或吸氧浓度，仔细调节潮气量，吸气流速， 吸、呼气时间比等。 2.因烦躁、疼痛、精神紧张等引起的呼吸对抗，可使用适量 的镇静止痛剂 3.对于气胸、肺不张等机械通气合并症所致呼吸对抗，应积 极治疗合并症。 4.在辅助呼吸过程中发生的呼吸对抗，如经适当处理仍不奏 效，患者呼吸频率快、幅度大时，也可考虑用药物抑制自主 呼吸，改成控制呼吸或辅助一控制呼吸方式。
气道损伤
常见原因：
1.困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带 2.长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。
预防及处理：
1.插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短 2.使用低压高容量气囊，避免充气压力过高 3.如有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这 类并发症
人工气道梗阻
人工气道最为严重的临床急症！！
治疗过程中常见原因
1.机械送气时患者咳嗽与机械通气相冲突。 2.因感染发热、抽搐、肌肉痉挛等促使氧耗量增 大，二氧化碳产量增多，原设定的通气量、吸 氧浓度等已不能满足需要。 3.疼痛、烦躁、体位改变等引起腹肌紧张度改变， 而使胸壁顺应性发生变化。结果也促使吸气压 力增高，超过限定值。 4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。 5.心脏循环功能发生改变。
呼吸机依赖
呼吸机依赖是机械通气后期并发症。一旦发生, 处理较为困难，尤其是COPD和神经肌肉疾患机械 通气患者发生率更高。大约1－5%的机械通气患者 存在脱机困难。 脱机困难的原因很多，其中呼吸肌的无力和疲 劳是重要的原因之一。 临床上由于存在多种因素如休克、全身性感染、 营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等， 可以导致膈肌功能不全，呼吸驱动力不足或呼吸肌 疲劳，导致呼吸机依赖。
呼吸机相关的膈肌功能不全
呼吸机相关的膈肌功能不全特指在 长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下 降。临床上由于存在多种因素（休克、 全身性感染、营养不良、电解质紊乱、 神经肌肉疾病、药物等）可以导致膈肌 功能不全，因缺乏机械通气对患者膈肌 功能的影响的直接证据，因此，临床诊 断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难。
心律失常
1.以室性和房性早搏多见。 2.发生原因与低血压休克、缺氧、酸中 毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素 有关。 3.出现心律失常，应积极寻找原因，进 行针对性治疗。
对肾脏功能的影响
常见原因：
1.机械通气引起患者胸腔内压力升高，静脉回流减少， 导致抗利尿激素释放增加，导致机体水钠潴留 2.机械通气导致静脉回流减少，使心脏前负荷降低， 导致心排出量降低，使肾脏血流灌注减少，进而导 致肾脏功能不全。
预防及处理：
1.保留自主呼吸可以保护膈肌功能。 2.尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素： 机械通气患者使用肌松剂和大剂量 糖皮质激素可以导致明显肌病的发生。 患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和 结构破坏，以及肌纤维中空泡形成。
机械通气对肺外功能的影响
对心血管系统的影响
低血压与休克
1.机械通气使胸腔内压升高，导致静脉回流减少，心脏 前负荷降低，其综合效应是心排出量降低，血压降低。 血管容量相对不足或对前负荷较依赖的患者尤为突出。 2.机械通气导致肺血管阻力增加、肺动脉压力升高、右 室压力升高，影响右室功能。同时，由于左心室充盈不 足，导致室间隔左偏，又损害左心室功能。 3.在机械通气开始时、增加PEEP水平或延长吸气时间 时出现血压降低，快速输液或通过调整通气模式降低胸 腔内压，多能使低血压改善。
ARDS患者：2-3周
严重COPD或哮喘患者
临床表现：
1.症状：气道压力升高（突然、进行性）； 低氧血症；低血压或循环衰竭；呼吸窘迫。2.体 征；3.胸部X片发现。
处理：
1.紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺
2.胸腔闭式引流
肺不张
气胸致患侧压缩性肺不张 通气量严重不足
气管插管过深
常见原因
肺部感染
萎陷伤 生物伤
由于气道压力过高导致肺泡破裂。临床表现因程度不 同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积 气、气胸等，一旦发生张力性气胸，可危及患者生命， 必须立即处理
是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤， 临床表现为气压伤和高通透性肺水肿
是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损 伤 即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤， 激活炎症反应导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤 的发展和预后产生重要影响。
处理：
1.机械通气患者尽可能保留自主呼吸 2.加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度 和耐力 3.选用正确的撤机模式 4.加强营养支持、保证水电解质平衡等 5.去除各种诱因，尽早撤机。
吸入纯氧时间过长
咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留
处理：
1.监测、调整通气量 2.吸痰后用手动气囊以较大的潮萎陷
4.检查气管插管的位置 5.避免长时间吸入FiO2过高气体 6.加强呼吸道吸痰、湿化管理 7.加强胸部物理治疗
呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院 内获得性肺炎。发生率约28%。一旦发生，会明显 延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。
机械通气
主要内容
一、人工气道的相关并发症 二、正压通气相关的并发症 三、对肺外功能的影响 四、镇静与肌松的相关并发症 五、人机对抗 六、呼吸机依赖 七、过度通气和通气不足
人工气道的相关并发症
一、导管易位 二、气道损伤 三、人工气道梗阻 四、气道出血 五、气管切开的常见并发症
导管易位
常见原因：插管过深或固定不佳，均可使 导管进入支气管。因右主支气管与气管所 成角度较小，插管过深进入右主支气管， 可造成左侧肺不张及同侧气胸。 预防及处理：插管后应立即听诊双肺，如 一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸 音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸 应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。
多与气胸并存
处理：
一般不需特殊处理
针对不同形成原因采用不同方法
气胸→闭式引流
气管漏气→更换套管
正压通气的相关并发症
1 2
3 4
呼吸机相关肺损伤 Click to add Title 呼吸机相关肺炎
氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全
呼吸机相关肺损伤
气压伤
容积伤
萎陷伤
生物伤
气压伤 容积伤
常见原因：
1.气管内插管或气管切开导致声门的关闭功 能丧失 2.机械通气患者胃肠内容物反流误吸
明确呼吸机相关肺炎的危险因素，有 助于预防呼吸机相关肺炎的发生。
高危因素
•高龄 •高APACHE II评分 •急慢性肺部疾病 •Glasgow评分<9分 •长时间机械通气 •误吸 •过度镇静平卧位
预防
机械通气患者没有 体位改变的禁忌症， 应予半卧位，避免 镇静时间过长和程 度过深，避免误吸， 尽早脱机，以减少 呼吸机相关肺炎的 发生。
对于肾脏功能不全的患者或肾脏灌注已明显减少的患 者，实施机械通气时，应注意机械通气对肾脏的影响，避 免肾脏功能的恶化。
对消化系统的影响
常见原因
肠道蠕动降低和便秘
呕吐 消化道溃疡和出血 高胆红素血症 转氨酶轻度升高
腹胀，卧床、应用镇静剂肌松剂
咽喉部刺激和腹胀 肠道缺血和应激等因素 PEEP的应用可导致肝脏血液回流 障碍和胆汁排泄障碍
处理：
1.对神智清醒的患者，应予适当解释，争取得到患者的配合。 2.可在治疗早期应用简易呼吸器进行人工通气，使患者逐渐 适应，并摸索出大致适当的呼吸频率及潮气量等参数，作为 应用呼吸机的过渡准备 3.采用控制呼吸方式时，可在治疗初期，用吸纯氧并增大通 气量的方法，抑制患者的自主呼吸。 如经过以上处理仍不奏效，在可肯定排除患者以外引起呼吸 对抗的造原因后，可应用安定等镇静剂、吗啡等呼吸抑制剂 及肌松剂等药物，来抑制患者的自主呼吸。
患者以外的原因
1.呼吸机本身，人工气道及通气回路的变化，可 能成为呼吸对抗的原因 2.同步功能的触发灵敏度调节不当或失灵，或呼 吸机本身从自发吸气努力开始，到机械通气启 动的应答时间过长 3.人工气道被分泌物等堵塞，回路管道积水过多， 呼气阀或呼气末正压阀发生故障。 4.气道导管套囊破裂、漏气，或气路联接处密闭 不严，使通气量减少。
精神障碍
临床表现： 紧张、焦虑、恐惧等 常见原因：
主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难有关， 也与对呼吸治疗的恐惧、对治疗的无知及呼吸道管 理造成的强烈刺激有关。