DSM-Ⅳ－TR
-
焦虑障碍的流行病学
焦虑障碍是最常见的精神障碍1 2004年世界卫生组织调查2，焦虑障碍(DSM-Ⅳ) 的终生患病率：

• • •
美国：18.2%（心境障碍：9.6%） 北京：3.2% （心境障碍：2.5%） 上海：2.4% （心境障碍：1.7%）

Philips等2009年对中国4个省份的调查3，焦虑障 碍(DSM-Ⅳ)的月患病率：
• • •
-
暴露疗法 短期应用苯二氮卓类
WFSBP：证据级别和推荐等级
证据级别 A 描述 来自对照研究的充分证据 即：≥2项双盲RCTs显示疗效优于安慰剂；且≥1项非劣效RCTs显示该药 物疗效优于或不劣于现有的标准治疗药物（如有），该研究需同时包括 安慰剂对照 来自对照研究的有限证据 即：≥1项双盲RCTs显示疗效优于安慰剂；或1项非劣效研究（不含安慰 剂对照）显示该药物疗效优于或不劣于现有的标准治疗药物 来自非对照研究/病例报告/专家共识的证据 C1 C2 C3 D E F 来自非对照研究 来自病例报告 来自专家共识 研究结论不一致 即：阳性与阴性结果的RCTs数量相当 大部分RCTs显示疗效与安慰剂相当或疗效差于标准治疗药物 缺乏证据
5. 6. 7. 8. Gray TS. Crit Rev Neurobiol 1996;10:155-68. van Megen HJ et al. Eur Neuropsychopharmacol 1996;6:263-80. Brawman-Mintzer O et al. Am J Psych 1997;154:700-02. Koob GF. Biol Psych 1999;46:1167-80.
焦虑障碍药物治疗和 心理治疗的循证证据
陆峥 教授 上海市精神卫生中心
内容
概述 焦虑障碍的药物治疗 药物治疗与心理治疗的比较

内容
概述 焦虑障碍的药物治疗 药物治疗与心理治疗的比较

焦虑的定义
焦虑是带有不愉快情绪色彩的正常的适应
行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但
对此又无能为力的苦恼的强烈预期。具体表
惊恐障碍

APA 2009年惊恐障碍治疗指南
SSRIs和SNRIs是大多数惊恐障碍患者的最佳药物 治疗选择
Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. 2009.
14 12
11.7
10.5 8.9
10.7 7.8
更大的功能损害
WHO-DAS-II 总分均值
10
8 6
4 2
2.3
0
SD = 6.4 SD = 14.8 SD = 14.2 SD = 13.6 SD = 17.3 SD = 12.6
无 DSM诊断
GAD
抑郁症
酒精 依赖
心脏 疾病
关节炎/ 风湿病
• 数据来自欧洲精神疾病/精神卫生残疾流行病学研究
现为内心的恐惧、不安体验、植物神经紊乱 的表现以及精神运动性不安
焦虑障碍的分类

CCMD－3
•
属于神经症范畴
-
惊恐障碍 广泛性焦虑障碍

ICD－10
•
属于神经症性障碍范畴
-
恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖、单纯恐怖等 其他焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑抑郁 障碍等 惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，社交焦虑障碍，强迫症，创伤后 应激障碍，单纯恐惧症
GAD在初级保健
GAD患者在初级保健中显现的问题（N=944）
60
GAD患者人数（%）
50 40 30 20 10 0
47.8
34.7
32.5
15.5
躯体化疾病和主诉
疼痛
睡眠障碍
抑郁
• •
在初级保健总样本中，GAD的现患率大约为8%1 13.3%的GAD患者以焦虑为其主诉，这显著低于初级保健中的其他焦虑障碍患者
焦虑障碍的药物治疗

焦虑障碍
惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫症 • 社交焦虑障碍 • 创伤后应激障碍
• • •
广泛性焦虑障碍－WFSBP Guideline 2008
类别
SSRIs
药物
艾司西肽普兰
证据级别
A
推荐等级
1
成人每日推荐剂量
10-20mg
帕罗西汀
舍曲林 SNRI 文拉法辛 度洛西汀
A
A A A
1
1 1 1
20-50mg
50-150mg 75-225mg 60-120mg
三环类
钙通道调节剂 非典型抗精神病药 苯二氮卓类 抗组胺药 三环类抗焦虑药 阿扎哌隆类
丙咪嗪
普瑞巴林 喹硫平 地西泮
A
A A A
2
1 1 2
75-200mg
150-600mg 50-300mg 5-15mg
劳拉西泮
羟嗪 奥匹哌醇 丁螺环酮
惊恐障碍－WFSBP Guideline 2008
类别
SSRIs
药物
西酞普兰 艾司西肽普兰 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林
证据级别
A A A A A A A A A A A A A B
推荐等级
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 320-40mg 100-300mg 20-60mg 50-150mg 75-225mg 75-250mg 75-250mg 1.5-8mg 1-4mg 5-20mg 2-8mg 45-90mg
推荐级别 1 2 依据 A级证据+良好的风险－获益比 A级证据+尚可的风险－获益比
3
4 5
B级证据
C级证据 D级证据
WFSBP：世界生物精神病学会联合会（World Federation of Societies of Biological Psychiatry）
Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312
Buist-Bouwman MA et al. Acta Psychiatr Scand 2006(6);113:492–500.
内容
概述 焦虑障碍的药物治疗 药物治疗与心理治疗的比较

焦虑障碍的药物治疗

焦虑障碍
惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫症 • 社交焦虑障碍 • 创伤后应激障碍 • 单纯恐惧症
广泛性焦虑（GAD）的神经生物学

大脑边缘系统是处理恐惧和焦虑反 应的关键1-3 由于边缘系统神经递质主要由去甲 肾上腺素、五羟色胺、γ-氨基丁酸 （GABA）所介导，所以这些系统通 常被认为是GAD重要的、潜在的病 理生理学基础1-3 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴（HPA）、 促肾上腺皮质激素释放因子（CRF） 以及胆囊收缩素（CCK）在GAD的 发生和表达中，可能也存在关键作 用
A
A B D
2
2 3 5
2-8mg
37.5-75mg 50-150mg 15-60mg
Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312
广泛性焦虑障碍


NICE 2011年GAD治疗指南
• •
Maier W et al. Acta Psychiatr Scand 2000;101(1):29-36.
DSM-IV-TR中的GAD诊断标准


至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动，呈现过分的焦虑和担 心
患者发现难以控制自己不去担心 这种焦虑和担心都伴有下列6种症状之3项以上：
一线治疗药物
•
艾司西酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀、普瑞巴林、舍曲 林、文拉法辛 舍曲林、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法 辛、度洛西汀 度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普 兰、帕罗西汀

因不良事件停药比例（由低到高）
•

按完成治疗分析的有效率（由高到低）
•
National Collaborating Centre for Mental Health (UK). generalized anxiety disorder in adults: management in primary, secondary and community care Leicester (UK): British Psychological Society; 2011.
惊恐障碍

苯二氮卓类
• • • •
起效快于TCAs
耐受性较好，但长期应用有困倦、认知损害和依赖等
对合并的MDD等无治疗作用 不推荐一线单药治疗，建议可在SSRIs基础上短期应用
Batelaan NM, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2012; 15:403–415

此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、治疗药品），或由于一般躯体 情况所致之直接生理性效应，也排除心境障碍、精神病性障碍，或广泛性发育 障碍的可能
APA. DSM-IV-TR Available at: . Accessed October 28, 2009.
坐之不安或感到紧张 • 容易疲倦 • 思想难以集中或头脑一下子变得空白 • 激惹 • 肌肉紧张 • 睡眠障碍 （难以人睡或常醒转，或转辗不安地令人不满意的睡眠）