例如：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡） (1)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛 (2) 嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、 呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。
3.伴随症状 ◆定义:在主要症状的基础上又出现一系列的其他 症状。 ◆应突出特点,与主要症状之间的相互关系,后来的 演变等。
二、主诉 （一）主诉定义:是指促使患者就诊的主要症状 (或体征)及持续时间。 （二）写主诉的基本要求 1.围绕主要疾病描述, 具有高度概括性 ◆一般不超过20个字。 ◆主诉确切可以反映疾病的本质 ◆例如: 多饮、多食、消瘦4个月，提示糖尿病。
2.主诉的描述要准确， ◆不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的 特点， ◆至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措 施等应放在现病史中描述。 3.主诉一般用症状学名称，不能用诊断、检查、 检验结果代替症状。 ◆特殊情况下，患者确实无临床症状时，也可 将异常检查结果作为主诉。 ◆例如“体检发现血压升高一个月”，“肺癌 术后一个月，为行第三次化疗入院”等。
问诊与病历书写
问诊
• 问诊的重要性 • 问诊的内容 • 问诊的方法与技巧
问诊(inquiry):是医生通过对患者或 相关人员的系统询问获取病史资料, 经过综合分析而作出临床判断的 一 种诊断方法。
问诊的重要性
◆问诊是病史采集的主要手段。 ◆临床医生必须掌握问诊的基本技能，通过 完整而准确的采集病史有助于疾病的正确 诊断和处理。
4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别 列出，但一般不超过3个。 例如:发热4天，皮疹1天
5.主诉的时间描述应明确， ◆避免“数天”； ◆对于急性起病、短时间内入院时， ◆主诉时限应以小时、分钟计算。
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 糖尿病3年 吐血1天
三、现病史 （一）现病史 现病史定义: 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写,是病史 中的主体部分。
问诊的重要性
（一）问诊是了解病情的主要方法 1.问诊可了解疾病的全过程 ◆了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健 康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义。 ◆也为进一步检查提供线索， 例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同 时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能 为肺结核。进行详细的肺部体格检查和X射线 检查，一般即可明确诊断。
第二章 问诊的内容 一、问诊一般项目: 10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者 书写住院病历(完整病历)和入院记录时必须问 诊:10项 卫生部要求2010年3月1日执行
◆若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的 关系。
◆记录年龄应填写具体年龄，年龄本身对疾病 的诊断有参考意义。 ◆必要时留下通信地址、电话号码。
2.问诊是医学谈话 ◆问诊是一种医学谈话。 ◆由于医患关系的特点、医患双方的地位和 心态方面存在差异，因而问诊这种医学谈 话也有其特点和要求。 ◆医师必须掌握和熟练运用问诊这一语言艺术。
3.现代医学模式是生物一心理一社会模式 ◆要求医生: 医学的自然科学方面的知识， 较高的人文科学修养、 社会科学方面的修养， 从生物、心理和社会等多种角度去了解患者。 ◆要求医生必须具有良好的交流与沟通技能， 以及教育患者的技能。
2.问诊可协助疾病的初步诊断 ◆在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初 步确定，例如: 感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。 ◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例， 深入、细致的问诊更能获得重要资料，是寻 找诊断依据的重要手段。
（三）问诊有利于医患沟通 1.医患沟通从问诊开始 ◆医师在医患之间的语言沟通中发挥的主导作 用，首先表现在接诊时的问诊过程中。 ◆问诊是医师了解患者有关疾病基本信息的重 要手段，也是医师正确施治的前提。 ◆良好而有效的医患沟通要从问诊开始，问诊 是医患沟通的重要环节。
（二）现病史内容:6个方面 1.发病情况 ◆记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况 ◆按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性 质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解 或加剧的因素。
Hale Waihona Puke 主要症状的特点：◎部位 ◎性质 ◎程度 ◎持续时间 ◎缓解及加重因素
4.问诊艺术 ◆首要条件和要求就是:使病人能敞开心扉倾诉 ◆部分病人有一种不愿多说、保留的矛盾心态。 ◆这是因为: 病人从健康人 患者:有一种丧失健康的失落 很在乎别人对自己的看法和态度 病情、病因、隐私、心理感受保留和隐瞒
◆让病人打消顾忌、畅所欲言、充分倾诉便成为 接诊医师首要的问诊艺术。 例如: ◇斗殴引发的外伤 ◇酗酒招致的疾病 ◇不良生活习惯所致疾病,病人都会有愧疚之 情，因而有意回避和隐瞒病情。 ◇需要医师用真情关注病人，以自己的言行来 进行沟通。
（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进
◆全科医生要进行六位一体的工作: 治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划 生育工作的指导。 ◆常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同 时对患者进行健康教育，以达到健康促进的 目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。
二、问诊分类 （一）全面系统的问诊 全面系统问诊包括患者一般资料、主诉、现 病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、 月经史、家族史。 （二）重点问诊 主要用于急诊病人、危重病人、门诊病人， 简单采集重要相关病史，然后进行处理。对 于医学生必须学会从全面系统的问诊开始。
2.问诊是一个很重要的诊断步骤 ◆忽视问诊，可导致漏诊或误诊,会使病史采集 不全，病情了解不够详细确切，势必造成临 床工作中的漏诊或误诊。 ◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例， 深入、细致的问诊就显得更为重要。 ◆医学生必须认真学习问诊方法，切实熟练掌 握问诊技巧。
（二）问诊是获得诊断依据的重要手段 1.有利于疾病的早期诊断 ◆疾病的早期，还没有器质性或组织、器官形 态学方面的改变,通过问诊了解某些特殊的感 受，有助早期诊断; ◆体格检查、实验室检查常无阳性发现，问诊 却能更早地作为诊断的依据。