例：
姓 名：张三 性 别：男 年 龄：33岁 婚 否：已婚 出生地：广东省广州市
民 族：汉 职 别：工人 入院日期：2008-11-15 12:30 记录日期：2008-11-15 20:15 陈 述 者 ：患者 本人（可靠）
2.主诉（Chief complaints）
就诊最主要的原因，即主观症状/体征+持续时间 主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。
经的等症状。 婚姻状况及结婚年龄 配偶健康状况 孕产情况：孕n产n
需要采集的病史内容
7、家族史 (family history)
一级亲属中（父母、兄弟、姐妹）健康状况 直系亲属中有无与患者本次发病类似疾病 直系亲属中有无家族遗传倾向的疾病 直系亲属的非自然死因要问清楚。
快速问诊---重点问诊
需要采集的病史内容
5、系统回顾 (review of systems)
了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存在 或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾病 之间是否存在着因果关系。
避免遗漏重要内容。
顺序及内容：
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难 循环系统：心悸、气急、心前区痛 消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛 造血系统：出血、淤点、头晕 内分泌系统及代谢：多饮、多尿 神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛 肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛
举例： ○以症状就诊：持续腹痛8小时 ○以体征就诊：发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊：发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊：患白血病3年，前来再次化疗
问诊注意事项
以患者的自我陈述为主，适当引导 有耐心、同情心、责任心 注意语言的通俗性 不能主观臆测，重视患者的自我感受 消除患者的紧张情绪 注意保护患者的隐私 适当自我介绍
需要采集的病史内容
1、一般项目（general subjects)：
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生 地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
按系统逐项记录
需要采集的病史内容
6、个人史 (personal history)
主要内容： ➢ 社会经历(从出生到现在) ➢ 生活习惯与嗜好 （吸烟、饮酒） ➢ 职业及工作条件 ➢ 有无冶游史
需要采集的病史内容
月经史及婚育史： 初潮、末次月经、每次行经时间、行经周期 行经时伴随情况： 经血的量、色、带下、有无痛
实习医生没有处方权!
不能擅自开处方，如要开处方（医嘱），必须经有 处方权的带教老师审核、签名。名。
实习医生不得模仿带教老师的签名。
如果违犯相关规定，当事人要负法律或纪律责任。
对病历书写内容的要求
1、客观、真实、准确、及时、完整。 2、格式规范：严格按各种资料的规范格式书写。 3、术语规范：诊断、手术名称、治疗操作名称和编 码应符合《国际疾病分类》（ICD-10）的要求。
病历书写
完整病历的组成
病案首页 入院记录 病程记录 特殊诊疗记录 知情同意书 检查单 护理文书
病程记录及特殊诊疗记录
首次病程记录 上级医师查房记录 会诊记录 疑难病例讨论 转入转出记录 交接班记录 阶段小结
抢救记录 术前小结 术前讨论 麻醉记录 手术记录 死亡讨论 死亡小结
急诊及门诊条件下应用 资深医生完成 重点询问、通常不进行系统回顾 重视阳性症状及阴性症状 快速形成诊断假设
特殊情况下的问诊
患者存在情绪障碍：缄默与忧伤、焦虑与抑郁、 多话与唠叨、愤怒与敌意、精神疾病患者
说谎及对医生不信任 文化程度低下及语言障碍 多种症状并存 危重及晚期患者 残疾患者 老年人、儿童
病历的价值
医疗的科学依据 医、教、研的基础资料 医务人员及单位工作评价的主要依据 医疗保险和法律诉讼的重要证据
法律对病历书写的要求
按法律规定完成病历和保管病历。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 发生医疗纠纷时，应当在患者或者其代理人在场的
情况下封存死亡抢救记录…等。 患者有权复印或者复制病历
现病史七要素
起病情况与时间 病因与诱因 主要症状特点 伴随症状 病情发展与演变 诊疗经过及结果 发病以来的一般情况
需要采集的病史内容
4、既往史（past history）
指患者过去的健康和疾病情况。 主要内容---健康状况、慢性疾病史、传染病史、
预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
格式及文字、言辞的要求
书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔 改错方法：在错字名上用双横线标示
右下 例如：左上肺可闻及湿罗音 注明修改时间，修改人签名 过敏药物名称用红笔写。
格式及文字、言辞的要求
日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用24小 时制记录。写法：2010-08-12 08:09
辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。在右下角签名，如：/王××
知情同意书：注意应用范围及签名权限要求
入院记录的要求及内容
1.一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生 地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
★一般项目也很重要，不能马虎、草率。
需要采集的病史内容
2、主诉（Chief complaints）
患者就诊的最主要原因 症状/体征及持续时间 为什么就诊？有何不适？（避免诱导性语言）
需要采集的病史内容
3、现病史（history of present illness）
病史的主体部分， 疾病的发生、演变、诊疗的全过程。 包含阳性表现及阴性表现 包括起病后的一般情况改变
问诊与病历书写
问诊的意义
诊疗实践的基本行为，了解病情的基本途径 贯穿于整个诊疗活动过程中 考察医师的多项综合技能：交流能力、医学
知识、医患关系、仪表礼节、提供咨询、患 者教育等
问诊的内容
患者的一般情况 提炼主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 系统回顾
全面！ 准确！ 逻辑性强！