A
100
I期
IIa期 80
肾 脏 生 存率 (%)
60
40
IIb期
P<0.001 20
III期
IV期
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
高危患 者
随 访时间 (月 )
I期
63 63 50 36 19 10 5 3 1 0
IIa期
95 95 80 53 24 10 5 4 4 2
1
40
20
P<0.001
2
高危患 者
0 1 2
0 0
60 211 143
12 24 36
60 49 35 211 145 89 137 72 35
48 60 72 84
随 访时间 (月 )
14 7 4 3 46 26 15 10 19 5 3 1
96 108 120
21 61 10
30
DN鉴别诊断
血管透明变性 动脉硬化
诊断标准 小管间质病变
无
<25% 25%-50%
>50% 无
与IFTA相关的炎性浸润 无IFTA区域也有炎性浸润
血管病变
无
1个部位血管透明变性 超过1个部位血管透明变性
无内膜增厚 内膜增厚未超过中膜厚度 内膜增厚超过中膜厚度
评分
0
1 2 3 0
1 2
0
1 2 有/无
0
1
2
27
肾小球不同分级与肾脏预后
代谢因素
➢ 糖代谢障碍导致蛋白的非酶糖基化：蛋白非酶糖基化的终 末产物有多种功能：肾小球毛细血管扩张和高滤过；与内 皮细胞和系膜细胞的受体结合，促使转化生长因子一 β(TGF-β)等增多，导致基底膜增厚、系膜基质增多；肾小 球基底膜的负电荷减少和丢失，电荷屏障受到破坏。
➢ 脂蛋白的增多，导致动脉硬糖尿病患者机体免疫状态异常 、抵抗力下降，常导致其他肾疾病的继发和伴发。
鉴别诊断
• IgA肾病 • 膜性肾病 • 系统性淀粉样变性 • 膜增殖性肾小球肾炎 • 单克隆免疫球蛋白病 • ……
32
DN
轻链沉积病
膜增殖性肾炎
FN肾小球病
临床表现、实验室检查、特殊染色 33
IIa
轻度系膜增生
IIb
重度系膜增生
III
结节性硬化(K-W结节)
IV
晚期糖尿病肾小球硬化
分型标准
GBM>395nm（女） GBM>430nm（男）
>25%观察系膜轻度增生 >25%观察系膜重度增生 至少1处确定的K-W结节
球性硬化>50%
25
26
DN小管间质及血管评分标准
病灶
小管萎缩与间质纤维化 （IFTA） 间质炎症
IIb期
32 32 21 16 10 7 5 3 1 0
III期
168 167 87 41 21 9 6 4 3 0
IV期
56 51 28 13 5
210 00
28
IFTA与肾脏预后
B
100 80 60
0 1
肾 脏 生 存率 (%)
40
P<0.001
20
2
高危患 者
0 1 2 3
3
0 0 12 24 36 48 60 72 84
糖尿病肾病
1
1
糖尿病肾病的发病率呈上升趋势
➢ 糖尿病常见的并发症，也是糖尿病
患者的主要死亡原因之一
DN发病率（%）
4.5
➢ 一旦出现肾功能损害，其进展速度
4 3.5
亦远快于非糖尿病肾病患者
3
2.57
2.5
2ห้องสมุดไป่ตู้
➢ ESRD的远期预后均比其他肾脏疾病 1.5 1
患者差
0.5 0 1994-2000
4.31 2001-2007
6
微炎症与DN
7
氧化应激与DN
8
遗传背景 ➢ 无论1型还是2型糖尿病，DN患病率约为40% ➢ DCCT：26%患者血糖控制良好，但进展至DN；部分患者
血糖控制不佳，却不发生DN ➢ 种族有关：Pima 发病率 80%，白种人 30-40% ➢ 家族聚集现象
9
糖尿病肾病GWAS研究 ➢ NIDDK，在墨西哥裔美国人群中，22号染色体一个区域
与糖尿病微量白蛋白尿密切相关，该区域含有MYH9APOL1基因 ➢ 对1型糖尿病肾病的GWAS荟萃分析显示，AFF3基因单 核苷酸多态性rs7583877和RGMA、MCTP2基因间的单 核苷酸多态性rs12437854 与ESRD密切相关，功能分析 提示AFF3基因通过TGF-β通路影响肾小管间质纤维化
14
16015
15
16
17
18
DN晚期硬化性病变
19
不同分期DN足细胞数目
20
肾小管间质病变
21
DN血管病变
22
DN-病理分型对预后的影响
Thijs Tervaet，et al, 24 JASN,2010
表1、 DN肾小球病变病理分型
DN肾小球病变病理分型
分型
描述
I
轻度或非特异性光镜改变 电镜示基底膜（GBM）增厚
随 访时间 (月 )
36 36 29 23 8 5 3 2 219 219 156 94 49 24 15 10 79 79 45 25 15 7 4 2 80 74 36 17 7 2 0 0
96 108 120
10 61 21 00
29
间质炎症与肾脏预后
C
100
0
80
肾 脏 生 存率 (%)
60
10
糖尿病肾病是否需要进行肾活检？
• 国外的研究显示：DN患者肾活检病理中并发非DN的 发生率为12％-39％，多为MN、MCD、系膜增殖性 肾炎
• 有研究认为糖尿病并发有肾脏损害中，原发性的肾小 球疾病占19％。
11
2型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征
➢ 病史小于5年 ➢ 肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部分
为红细胞成分） ➢ 蛋白尿快速增加（数周内）,蛋白尿＞5g/24h ➢ 有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变 ➢ 不伴蛋白尿但肾功能下降 ➢ 不明原因的肾功能GFR快速减退
12
正常对照
肾小球肥大
13
肾小球体积增大 （直径：177um，面积24579um2）
球囊壁增厚 肾小管基膜增厚
肾小球系膜区 轻~中度增宽
糖尿病患者存在以下情况需考虑非糖尿病肾病：
✓ 无糖尿病视网膜病变
✓ GFR快速降低
✓ 短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征
✓ 难以控制的高血压
✓ 活动性尿沉渣（尿沉渣RBC计数 > 100万/ml，多形性 ）
✓ 伴其他系统性疾病的表现
✓ ACEI和（或）ARB初始治疗3月，GFR下降 > 30%
31
2
糖尿病肾病的发生和发展
血流动力学
内皮细胞 功能紊乱
代谢异常
基因背景
胰岛素抵抗 高血糖 高血脂
氧化应激与微炎症
3
肾小球高灌注、高滤过
4
血流动力学异常 ➢ 毛细血管内皮细胞承受压力增加 ➢ 毛细血管扩张，系膜细胞牵拉 ➢ 毛细血管表面积增加，足细胞相对不足 ➢ 大分子通透性增加，滞留于肾脏
5