22.8
127%
28.3 9.1
211%
255%
0.9 1.6
78%
全球
2000 154 m 2030 370 m
发达国家
55 m 84 m
发展中国家
99 m 286 m
?
内容提要
1. 糖尿病肾病概述 2. 糖尿病肾病发病机制 3. 糖尿病肾病临床表现 4. 糖尿病肾病的防治
– 预防 – 治疗
1.糖尿病肾病概况
• 主要措施 控制血糖 控制血压 定期监测及时发现微量清蛋白尿 系统教育、监测、治疗糖尿病 避免肾损害药物应用 适时透析或胰肾联合移植
治疗
– 饮食治疗：低蛋白+酮酸饮食治疗 – 控制血糖 – 降压治疗：ACEI、ARB首选 – 调脂治疗 – 肾功能不全治疗
2003年ADA 对DN病人低蛋白饮食治疗的建议
• 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 • 肾功能正常DN病人
– 饮食蛋白入量为0.8g/kg/d
• 肾小球滤过率下降后
– 饮食蛋白入量为0.6g/kg/d
糖尿病肾病 低蛋白营养治疗方案
1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同 时服用复方a－酮酸/氨基酸制剂
2.保证每日热量达 30~35Kcal/Kg以避免发生营养 不良
高血压
(GFR降低)
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
DN临床转归与并发症
• DN一旦形成，病变的发展是很难逆转的，目 前尚无很好的治疗方法。
实验室检查
• 尿蛋白：主要诊断依据 • 其他生化指标：层黏蛋白P1，Ⅳ型胶原，硫酸乙酰
尿毒症症状
对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑
1. 增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生 营养不良的危险性
2. 为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水 化合物的摄入，从而使血糖的控制更为 困难。
糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因
任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题
DN重在预防，定期监测，早期发现，早 期治疗，控制血压，血糖在理想水平
糖尿病肾病的分期 Mogensen
分期
时间
特点
I 增生超滤期 II 无症状期 III 早期肾病期 IV 临床肾病期
诊断糖尿病2年 以内
• GFR升高 • 血、尿化验正常 • 肾血流量(RPF)升高
2-3年 5-7年
• 早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张)
• 开始出现微量白蛋白尿 • GFR正常或接近正常 血压可略升高 • 较显著的肾小球病变
谢谢！
糖尿病肾病
（diabetic nephropathy，DN）
马鞍山市中心医院内分泌科 郑谌
糖尿病的全球负荷（2000－2030）WHO, March 2003
33.8 16.7
102%
32.9
18.2
2000
2030
81%
* In million subjects
30.7 52.4
71%
42.3 18.6 80.9
15-20年
• 显性肾病 持续蛋白尿 • GFR下降 RPF下降 • 伴有高血压
V 终末肾衰期 ESRD 20-40年
• GFR持续降低 血压升高
糖尿病肾病的自然进程
时间 (年)
0
5
20
30
糖尿病开始
蛋白尿开始 终末期肾病
临床前的肾病
初期肾病
明显肾病
(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)
结构改变
高血糖
肾小球入球小动脉扩张
终末糖基化物产生↑
肾小球高灌注、高压力 IV型胶原增生变性 炎症因子产生↑ 血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑
肾小球蛋白降解↑
血浆蛋白滤过↑
内皮损伤 系膜损伤 上皮损伤
血栓形成 细胞增生 蛋白尿
基质增生
形成自身恶性循环
系膜间质增生 细胞增殖
肾表现
糖尿病肾病
营养治疗实施方案
蛋白入量
从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐 蛋白入量0.8g/kg·d
从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋 白入量0.6g/kg·d。
热量摄入
•实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg· d •肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～
500 kcal/d），直至达到标准体重
•由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从
碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用
其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)
治疗面对的主要问题
• 肾功能进行性的丧失（GFR） • 大量蛋白尿 • 伴发的高血压 • 血糖控制/胰岛素抵抗 • 血脂紊乱 • 由无法排泄的代谢产物 的积聚所引起的
糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏 小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。 30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人发展为糖尿病 肾病
2.糖尿病肾病发病机制
• 遗传因素 • 血流动力学异常 • 糖代谢异常 • 细胞因子和生长因子 • 其他因素
发病机理
高血压
肝素蛋白多糖，纤维连接蛋白，转铁蛋白免疫球蛋 白等
• 反映肾小管功能障碍的标志物：包括β2微球蛋白， 视黄醇结合蛋白，α1微球蛋白，尿蛋白-1
• 尿酶检测 • 肾活检病理学诊断 • 肾小球滤过率和肾脏体积测量：早期GFR↑，肾脏体
积↑ ，后期GFR ↓
4.糖尿病肾病的防治
• 三级预防 一级：阻止早期DN的发生 二级：阻止早期DN→临床DN 三级：阻止已确定的临床DN→ESRD