分期：
典型的1期压力性损伤
分期：
典型的2期压力性损伤
分期：
典型的3期压力性损伤
分期：
典型的4期压力性损伤
分期：
不可分期压力性损伤
分期：
分期：
深部组织压力性损伤
附加的压力性损伤定义与分期：
医疗器械相关性压力性损伤：
LOREM
是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医 疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述 分期系统进行分期。
3
最近数据显示足跟压 力性损伤的的发生率 正在增加，被认为是 压力性损伤的第二高 发部位
医疗器械相关性压 力性损伤越来越引 发关注（氧气面罩、 氧气管）
4
5பைடு நூலகம்
不典型部位的压力性 损伤，如患者以俯卧 位接受护理时
各国卫生部门每年用于压 力性损伤的预防和治疗的 费用十分巨大，在各种疾 病花费中名利第三，仅次 于肿瘤和心血管疾病
Braden压疮评估量表
感知
机体对压力所引起 的不适感的反应能 力
潮湿
皮肤处于潮湿状态 的程度
活动 能力
躯体活动的能力
移动 力能
改变或控制躯体位 置的能力
营养
平常的食物摄入模 式
摩擦力和 剪切力
1 完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限
感知
2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
4 营养摄
入良好
移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空
1 有此问题
而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需
要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安
通常导致摩擦
摩擦力 和 剪切力
2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。 在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
3 轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不
适感。或者机体的1-2个肢体的部位对疼痛或不适感
感觉障碍。
4 没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
1 持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当 移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
2 经常潮湿
皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一 次。
2 营养摄 入不足
营养
3 营养摄 入适当
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每 天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食 物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、 乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。 或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃 4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需 要其它补充食物。
潮湿
3 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单。
4 很少潮湿
通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
1 卧床不起
限制在床上
2 局限于轮椅
活动
行走能力严重受限或没有行走能力。
活动 能力
3 可偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小
B
C
除了术语的改变，新的分期 系统中，阿拉伯数字替代了 罗马数字，“可疑深部组织 损伤”名称中去除了“可疑” 二字。
另外还增加了“医疗器械
相关性压力性损伤”以及
“粘膜压力性损伤”两个 定义。
D
定义：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或 软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能 会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微
。
3 无明显问题 能独立在床上或者椅子上移动，并且有足够的肌肉力 量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持 良好的位置
风险评 估 教育 皮肤评 估
营养评 估与管 理
压疮预 防制定 计划
皮肤护 理
便失禁、 潮湿管 理
摩擦力 剪切力 管理
压力重 新分配
谢 谢
解读： 2016压力性损伤指南及 Braden压疮风险评分量表
2017.9
2016年压力性损伤指南解读 压力性损伤的临床特点 各期压力性损伤的处理 Braden压疮风险评估量表详解
2016年压力性损伤指南解读
美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：
A
将“压力性溃疡”更改 为“压力性损伤”，并 且更新了压力性损伤的 分期系统。 术语演变：压疮 -压力性 溃疡-压力性损伤
粘膜压力性损伤： LOREM
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜 出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
医疗器械相关性压力性损伤：
压力性损伤的临床特点
临床特点
发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口 疼痛不明显
Braden压疮风险评估量表详解
我院使用的Braden压疮评估量表
标准汉化的Braden压疮评估量表
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 2.潮 知 湿 完全受限 持久潮湿 卧床不起 完全受限 2分 大部分受限 非常潮湿 3分 轻度受限 偶尔潮湿 4分 没有改变 很少潮湿 经常步行 不受限 营养摄入 良好 评分
分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入 深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良
可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
整体减压 局部保护 预防其他部位压疮 动态观察结果
3-4期
环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和 皮下组织构成，下与 结缔组织相连。其间 有血管、淋巴管、神 经肌肉和皮肤附属器。 肤色深浅因人种、年 龄、性别及部位不同 而异。
压力性损伤的相关知识
1
2
压力性损伤——一 个难以回避的临床 问题 骶尾部被认为是压 力性损伤发生的最 常见部位
减压 班班交接
2期
减压 班班交接 维持适宜温度 选择合适敷料 正确处理水泡 按需换药
正确处理伤口
动态调整
根据结果调整措施
不明确分期
确定真正的深
度和分期，然
后根据不同情 况采用不同的 分期处理方法
医疗器械相关性压力性损伤防护：
避免医疗器械性损伤 医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围 组织有无压力相关的损伤 易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为 频繁的皮肤评估（每天二次以上） 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 医疗器械使用要遵照厂商意见 防治使用时脱落，造成额外的压力
时行走1次。
1 完全受限
没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变 动
2 严重受限
移动 能力
3 轻度受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动。
能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度 不大。
4 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
1 重度营养
摄入不足
从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。 每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很 少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和（或） 清液摄入或静脉输入大于5天。
3.活动能力 4.移动能力 5.营 养
局限于轮椅 可偶尔步行 严重受限 轻度受限
重度营养摄 营养摄入不 营养摄入适 入不足 足 当 有此问题 有潜在问题 无明显问题
6.摩擦力和 剪切力
注：Braden Scale 总分23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12为 高危；≦9分为极高危