明确有无并发症
28
鉴别诊断
有时存在慢性肾衰基础上急性加重 有基础肾脏病
无基础肾脏病 少尿
急性 肾衰
慢性 肾衰
肾脏增大/正常
正常/轻度贫血 指甲肌酐正常
夜尿增多 肾脏缩小
中/重度贫血 指甲肌酐升高
29
治疗原则
• 治疗基础病和恶化因素 • 延缓肾功能不全的进展 • 治疗并发症 • 肾脏替代治疗 • 药物用量的调整 • 随诊
49
辅助检查
乙肝二对半：全阴 自身抗体（-）补体C3 1.05g/L,IgA 1.5g/L,hs-CRP15.7mg/l ANCA(-),肿瘤标志物（-） 胸片：心影增大，双下肺纹理增粗 心电图示窦性心动过速、左室高电压 泌尿系B超示双肾体积偏小，左肾86×37mm,右肾82×39mm,
50
诊断
7
病因谱
西方
糖尿病肾病
高血压肾病 肾小球肾炎
中国
肾小球肾炎
高血压肾病 糖尿病肾病
8
发病机制
肾功能进行性下降
尿毒症各种症状
9
肾脏的功能
排泄：排水，排毒
调节：水、电解质、酸碱平衡 内分泌：产生和分解某些激素 （肾素、促红素、VitD3等）
一部动力强大的多功能机器！
10
肾功能进行性下降
34
一体化治疗
（五）治疗并发症
肾性贫血： 补充铁剂、叶酸+ EPO
肾性骨病： 控制血磷，维持血钙，合理使用活性VitD3
纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正电解质紊乱 控制感染：药物剂量及间隔时间据eGFR调整 !
35
停用高钾食物 药物
高钾血症
血钾>5.0mmol/L
去除病因 降低血钾
输血、感染 外伤
透析治疗
48
实验室检查
血常规WBC6.7×10^9/L,N72.5%,HgB 78g/L,PLT：127×10^9/L 尿常规：PRO3+,BLD3+,RBC25-35/HP,红细胞位相示畸形 血生化：GLU5.3mmol/L,BUN27.8mmol/L，Cr480.4umol/L，
eGFR 22.2ml/min，ALT20U/L, ALB40g/L，Ca1.8mmol/L,P 2.5 mmol/L,K5.9mmol/L,TCO213.5 mmol/L PTH 30.5pmol/L 24小时尿蛋白定量：2.8g
13
水、电解质和酸碱平衡失调
• 钠、水平衡失调 • 钾平衡失调 • 代谢性酸中毒 • 钙和磷平衡失调 • 高镁血症
水潴留 稀释性低钠 脱水
14
水、电解质和酸碱平衡失调
• 钠、水平衡失调 • 钾平衡失调 • 代谢性酸中毒 • 钙和磷平衡失调 • 高镁血症
高钾血症 低钾血症
15
水、电解质和酸碱平衡失调
53
谢谢 !
54
血钾>6.5mmol/L
缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml 补充碱液纠正酸中毒 速尿静推
葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U)
口服降钾树脂等
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肾脏替代治疗
治疗时机 ESRD/CKD5期 替代治疗的方式
血液透析(HD) 腹膜透析(PD) 肾移植
疾病状况 生活习惯 经济状况
肾脏替代治疗不能完全替代肾功能
37
4
CRF分期
分期
Ccr
Scr
(ml/min) (umol/L)
常见症状
肾功代偿期 50～80 133-177 无或夜尿
氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期
25～50 10～25 <10
177-442 恶心、乏力、夜尿、轻 度贫血
442～707 以上症状加重水电酸碱 紊乱
>707
全身各种症状继健存肾单位 矫往失衡
肾小球 高滤过
肾小管 高代谢
11
尿毒症症状
尿毒症
水电解质和 酸碱失衡
毒素
肾脏内 分泌功 能障碍
12
临床表现
• 水电解质和酸碱失衡 • 心血管系统表现
• 呼吸系统表现
• 血液系统表现
• 神经肌肉症状
• 胃肠道症状 • 皮肤 • 肾性骨营养不良症 • 内分泌失调 • 抵抗力低下 • 代谢失调
25
内分泌系统
• 肾脏产生减少
活性维生素D减少 红细胞生成素不足
• 肾脏降解减少 • 性功能障碍
胰岛素 胰高糖素
26
并发感染
• 免疫功能低下，白细胞功能异常
• 肺部感染（最常见） 泌尿系感染 病毒性肝炎和艾滋病
感染是CRF第二死亡原因
27
诊断
除外急性病变
明确CKD的存在
诊断原发病
寻找可逆因素
评估进展速度分期
CRF最常见死亡原因!
18
呼吸系统
• 呼吸深而长 • 肺水肿 • 尿毒症肺：“蝴蝶翼”征 • 胸腔积液
19
血液系统
• 肾性贫血 • 出血倾向 • 白细胞异常
肾脏EPO合成减少 铁和叶酸缺乏 慢性失血 红细胞生存时间缩短 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓抑制
20
神经肌肉系统
• 疲乏、失眠、不宁腿综合征 • 性格改变，精神异常 • 神经肌肉兴奋性增高：肌痉挛、呃逆 • 周围神经病变 • 透析失衡综合征
慢性肾炎 慢性肾衰竭（衰竭期）CKD5期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性高血压 肾性贫血 继发性甲状旁腺功能亢进
51
治疗
• 去除加重因素 • 优质低蛋白饮食，促肠道排毒 • 控制高血压 • 降低蛋白尿？？？ • 纠正代谢性酸中毒，降低血钾（急需） • 纠正肾性贫血 • 控制钙磷失调
52
思考题
• 中国引起CRF的主要病因是什么？ • CKD的概念及分期？ • CRF高钾血症的处理？ • 肾脏替代方式有哪几种？
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
1
英文缩写
• CRF: chronic renal failure • Ccr：creatinine clearance rate • GFR：glomerular filtration rate • Scr：serum creatinine • CKD: chronic kidney disease • HD: hemodialysis • PD: peritoneal dialysis
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
ESRD 5期＜15
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89 1期 ≥90
6
CRF病因
• 任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病
• 原发和继发性肾小球疾病 • 梗阻性肾病和慢性肾盂肾炎 • 慢性间质性肾炎 • 肾脏血管疾病 • 先天和遗传性肾脏病
ACEI/ARB 首选！ CCB或联合
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一体化治疗
(三)控制蛋白尿
治疗原发病 尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常
延缓进展，改善长期预后的重要环节
33
一体化治疗
（四）对症排毒
降低血脂：降低心脑血管死亡率 促进毒素排出 增加小便量：利尿疗法 增加大便量：大黄苏打、灌肠 吸附肠道毒素：氧化淀粉、碳片
30
一体化治疗
(一)营养治疗
蛋白摄入
优质低蛋白饮食： 0.6-0.8g/kg.day
a-酮酸（必需氨基酸） 热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低 磷饮食（<800mg/d）,补充叶酸、维生素等
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一体化治疗
(二)降压治疗
WHO/ISH建议目标 TP>1.0g/d,BP<125/75mmHg TP<1.0g/d,BP<130/80mmHg CKDV期, BP<140/90mmHg
患病以来精神差，食欲不佳,大便正常，尿量 减少，约600ml/日，体重减轻3kg。病程中无关节 疼痛、脱发、口腔溃疡、皮疹等病史。
46
既往有高血压病史3年，未作降压治疗 未做规律体检 否认肝炎、结核传染病史 家族史无特殊
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体格检查
T36.5℃ BP 170/98mmHg 慢性病容，贫血貌，甲床、睑结膜苍白， 颜面轻度浮肿 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 率98次 腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、 无反跳痛，双肾区无叩痛 双下肢明显浮肿
21
消化系统
• 纳差、恶心、呕吐 • 口中氨味 • 消化道出血 • 病毒性肝炎和肝硬化
体重下降
22
皮肤表现
• 皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 • 尿毒症面容
– 贫血、色素、浮肿
• 皮肤和血管钙化
23
24
骨骼系统
• 骨质疏松症 • 骨软化、骨硬化 • 纤维囊性骨炎
代谢性酸中毒 1,25(OH)2D3缺乏 继发性甲旁亢
45
患者王*，男，37岁，“乏力、纳差2月，呕吐3天” 2月前无诱因开始出现纳差、乏力、体力下降，
无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无浮肿，感腰酸， 无尿频、尿急、尿痛，伴夜尿3-4次/晚,尿泡沫增 多，予当地诊所诊为“肾虚”，口服中药治疗 （用药不详）。3天前上述症状加重，出现恶心、 呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛，感头晕、心 悸，至我院查血压170/100mmHg,尿常规PRO3+， BLD2+,RBC20-30/HP。
• 钠、水平衡失调 • 钾平衡失调 • 代谢性酸中毒 • 钙和磷平衡失调 • 高镁血症
泌氢功能下降 NH4+排出减少 HCO3—重吸收减少
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水、电解质和酸碱平衡失调
• 钠、水平衡失调 • 钾平衡失调 • 代谢性酸中毒 • 钙和磷平衡失调 • 高镁血症
高磷血症 低钙血症 PTH
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