分期----最常见 Ficat分期：Ficat等（1980） 根据X线表现和骨的功能性检查
0期：患者无症状，X线片正常； Ⅰ期：X线片表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，患
者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测 出阳性结果；
Ⅱ期：X线片示广泛的骨质疏松，有骨硬化或囊性变， 股骨头的轮廓正常，髓芯活检有组织病理学的改变，临床症 状明显；
术后护理
术后注意伤口敷料渗血情况，伤口加压包扎，如 渗血渗液较多，应告之医生； 患肢肢端血循的观察 密切注意观察患肢感觉、活动和肢端皮温、肤色 的情况，出现异常及时通知医师处理。 加强基础护理 保持床铺干燥平整，定时按摩受压部位，按时 更换体位；鼓励病人进行深呼吸、咳嗽，并给予 拍背、超声雾化吸入；指导病人多饮水，定时夹 放尿管，尽ascular necrosis of the femoralhead
简称ANFH 浦江第二医院骨科
七月份
查房目的
通过对本例患者的学习，了解什么是股骨 头无菌性坏死，为什么会出现股骨头无菌 性坏死及其分期；掌握股骨头无菌性坏死 的临床表现，掌握人工股骨头全髋置换术 术前术后的护理，掌握全髋置换术后的康 复训练及出院指导
（2）全髋关节置换术：适用于有症状的 股骨头缺血坏死晚期患者。
病史简介
患者，黄遵浦，男性，66岁，浦江人，因“右髋部疼痛、行 走受限10余年”于2012-06-24收住骨科31床。入院诊断：右 侧股骨头无菌性坏死Ⅳ期。10余年前无明显诱因下出现右髋 部疼痛，行走呈跛行，在浙一医院就诊，诊断为右侧股骨头 无菌性坏死，因疼痛不剧，未行治疗，患肢逐渐出现肌肉萎 缩，现来就诊，X线示：右侧股骨头坏死伴右髋关节退行性 关节病。既往有胃病史10余年，抽烟 无药物过敏史。入科 时精神好，诉行走百米后髋部疼痛明显，右下肢肌肉萎缩， 较左侧短1.5cm，屈髋屈膝受限，右髋外展外旋受限，右膝 活动度30°至115°，托马斯征阳性，“4”字实验阳性。
关节软骨 软骨下坏死 肉芽带 硬化带 正常骨小梁
李 某 女 19岁
伤后
8月后 骨折愈合
14月后
2年后
头坏死
坏死晚期
MRI
张某 女 40岁
术后1年拔钉前 ECT 头外上方冷区
拔钉后10月
10月MRI
男 27岁 酒精
塌陷
10 月
骨性关节炎
21
男 48岁 酒 精
塌陷 10 月
OA
17月
男 35岁 激素
激素的使用 临床上所说大的激素是指肾上腺皮质激素，包括氢化可的松、强
的松、地塞米松等 。激素与股骨缺血性坏死有明确的相关性，长期 大量使用激素，结果导致了股骨头缺血性坏死。 .酒精中毒 饮酒者股骨头缺血坏死率高。酒精过量能引起股骨头内脂质沉积。 不明原因
股骨头血供
髋关节
典型股骨头坏死病理学改变
术前护理
评估患者的营养状态，尤其是红细胞、血红蛋白、 白蛋白等，评估患者既往史、过敏史 观察患肢局部疼痛、活动、双下肢长度等； 术晨测体温、脉搏、呼吸、血压； 术前0.5h遵医嘱予抗菌素； 严格术区皮肤准备，如出现皮肤有潜在性感染 灶，应推迟手术时间。术前备皮要彻底、干净， 范围上至骼嵴，下至膝关节（男的医生备皮，女 的护士备皮）； 术前当晚服安眠药以减轻紧张感，保障充足睡眠；
2.股骨头钻孔及植骨术 股骨头缺血坏死早期，头的外形完整，且无 半月征时可做股骨头钻孔及植骨术。
3.带血管蒂游离腓骨移植 对于年轻股骨头缺血性坏死患者的理想疗 法。目前常用的方法有;髓芯减压加松质骨植入、坏死骨清除加松质 骨植骨、坏死骨清除加加带肌蒂或血管蒂的松质骨移植。
4.人工关节置换术 股骨头缺血性坏死晚期患者因髋关节疼痛、活动 受限、股骨头严重塌陷、脱位或继发性骨关节炎，而又不适用做保 留股骨头手术者，可考虑人工关节置换术（1）半髋关节置换术： 适用于病期较短、股骨头已塌陷，但髋未发生继发性关节炎者。
06-29加用低分子肝素钠，拔除切口引流球，拔除尿管 07-03血常规提示：红细胞2.35×10 /L 血红蛋白76g/L 07-04输同型红悬1.5单位，同型血浆200ml，驴胶补血颗粒 PO 术后一周体温在腋温36.0至38.2之间，予以消炎痛栓、温水 擦浴等对症处理，
纳差，夜间睡眠差，头痛予以心理疏导，舒乐安定片，启脾 口服液，养血安神糖浆、泰诺，三九感冒颗粒等对症处理
重点分析
人工股骨头全髋置换术术前术后护理 人工股骨头全髋置换术后康复训练 人工股骨头全髋置换术后出院指导
拟提问题
什么是股骨头无菌性坏死 股骨头无菌性坏死分几期 人工股骨头全髋置换术术前宣教内容 人工股骨头全髋置换术后观察重点 人工股骨头全髋置换术后康复指导 人工股骨头全髋置换术后出院指导
相关知识
分期----根据X线表现分4期
一期：股骨头外形完整，多在负重期出现 囊性变或“新月征”； 二期：股骨头外形无明显改变，负重区骨 密度增高，病变周围出现硬化带； 三期：关节间隙仍正常，股骨头出现阶梯 状塌陷或双峰征，负重区变扁，可见细微 骨折线，周围有骨质疏松征象； 四期：髋关节间隙变窄，股骨头扁平、肥 大、增生。可向外上方半脱位或脱位，髋 臼边缘增生硬化。
术前血常规示：红细胞4.47×10 /L，血红蛋白143g/L.完善 各项术前准备后，于06-27在硬麻下行右侧股骨头无菌性坏 死（Ⅳ期）全髋置换术（生物型）即THR，术中出血较多， 术中输红悬1.5单位，血浆200ml。
病史简介
术后去枕平卧6h，切口负压引流球，保持患肢中立外展位， 患肢持续有效皮牵引，硬膜外镇痛泵使用，留置深静脉及尿 管，予以头孢地秦、依替米星、七叶、参麦、力时、奥美拉 唑、密钙息、巴曲亭等使用，
正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷
主要临床表现
1. 疼痛 可为间歇性或持续性，间歇时无任何症 状，行走、活动加重。疼痛为针刺样钝痛或酸痛 不适等，并向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧和膝 内侧放射疼，并有该区麻木感。局部深压痛，4 字实验阳性外展外旋明显受限，患肢可缩短，肌 萎缩，甚至有半脱位症状。
术后效果以及环境的改变有关 潜在并发症 感染、深静脉血栓、假体脱位、人工股
骨头假体柄断裂、疼痛与假体松动、脂肪栓塞等
术前护理
相关知识宣教 术前与患者进行交流，向病人讲述手术的必要性、 术后取得的效果、有可能发生的并发症及预防处 理措施、术后恢复过程中功能锻炼的必要性，有 利于发挥患者的主观能动性，便于术后进行有效 的康复锻炼 心理护理 患者大多数对疾病知识的缺乏，对手术治疗的顾 虑，容易出现焦虑、恐慌感。护士要充分利用和 发挥家庭及社会支持系统的功能，鼓励家属多陪 伴患者，减少孤独感，争取社会、家人支持，做 好家属的思想工作，讲解成功案例，树立信心， 避免患者情绪波动，要耐心听取病人诉说，对其 给予同情和尊重，同时把握病人心理症结，
Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有 新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重；
Ⅳ期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄， 临床症状疼痛明显，髋关节各向活动明显受限。
常用的治疗方法
1.非手术疗法 多适用于青少年，对成年人病变属I 、I I期，范围较 小者也 可采用。对的单侧髋关节病变，病变侧应严格避免负重，可 扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。对于双髋关节同时受累者，应 卧床或坐轮椅。
手术图解
手术图解
手术图解
护理问题
出血 与手术创伤大，术中出血较多，术后切口渗 等有关
发热 与术后吸收热有关 疼痛 与术中牵拉，术后切口，被迫体位等有关 营养失调 与术中出血多，术后胃纳差等有关 废用性萎缩 与十多年的髋部疼痛导致患肢活
减少至右大腿肌群萎缩有关 失眠 与被迫体位，术后进行皮牵引等有关 焦虑 与麻醉、不理解手术程序，担心
病史简介
本例患者是右股骨头无菌性坏死Ⅳ期
图片-术前
术后髋部平片
什么是全髋关节置换术
全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨 质。 全髋关节置换术包括三个部分： *用金属或陶瓷关节窝置换髋关节窝（髋臼） *用金属或陶瓷关节头置换碎裂的股骨头 *用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 陶瓷对陶瓷的摩擦系数是最低的，也是价格最贵 的需要58100元左右，是进口的； 金属对金属或者金属对聚乙烯一般是国产的，价 格20000元左右；
术前护理
完善各项相关检查，如心电图（动态）、血常规、 血凝系列、生化、输血前五项、血交叉、血型、 备血、髋部平片、肺CT、心超、尿及粪常规、普 鲁卡因皮试、抗生素皮试； 戒烟 患者嗜好抽烟，术前戒烟因为烟中 尼古丁可损伤 血管内皮细狍，又是血小板吸附剂，易照成血管 的栓塞和痉挛； 饮食护理
给予高热量，高蛋白及含钙丰富食物，以增强体 质。同时应多食新鲜水果、蔬菜以保持大便通畅； 本例患者有萎缩性胃炎10多年，宜清淡易消化饮 食，要少食多餐，保证热量供应； 术前10小时禁食，6小时禁饮；
术后护理
一般护理
观察病情，严密观察生命体征，遵医嘱使用心电监护， 全髋置换术术中出血不少，一般术前备血，术中都要输 血，手术室下来很多时候血还没输完，（手术时间一般 1个小时，除去麻醉时间）如出现血压偏低，心率加快， 要立即汇报医生，遵医嘱用药；
保持呼吸道通畅，遵医嘱鼻塞吸氧2L/min
术后护理
术前护理
适应性训练 术前指导病人学会床上做扩胸运动和深呼吸与咳 痰，以增加肺活量，避免术后发生坠积性肺炎 术前教会患者及家属正确放置便盆的方法，可以 嘱患者健侧下肢屈曲，利用患者健侧足部及双肘的 力量支撑床铺，腰部稍用力使身体臀部上抬入便盆； 患肢肌肉及关节活动。护士应指导病人做屈伸踝 关节和足趾关节活动，做大腿及臀部肌肉收缩训练， 这样可预防深静脉血栓发生，防止关节僵硬与肌肉 萎缩；
双下肢之间“T”型垫使用
术后护理·
切口引流管护理
由于手术创口大，术后要密切观察切口敷料的渗血情况 和引流液的色、质、量。为了达到术后创腔既充分引流 有避免过多失血，除医生有交代的要无负压引流，手术 当天采用负压引流，除医生有交代的要无负压引流，术 后24—48小时后，当24小时引流量﹤50ml 即予拔管。 在引流过程中要保持引流管的通畅防止扭曲、折叠和堵 塞，每小时挤压记录一次，如发现引流液流速过快 ﹥100ml/h时，应通知主刀医生，必要时予夹管30分钟 后放开，并要注意观察腹股沟、髋部和大腿外侧有无肿 胀，防止引流液积聚在创腔。要保持切口敷料的清洁干 燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素， 防止手术切口感染