细菌耐药机制
1
细菌分类
G＋ 葡萄球菌：金葡、表葡、溶葡、人葡… 链球菌：肺炎链、化脓链… 肠球菌：粪肠球菌、屎肠球菌… G－ 肠杆菌科：大肠、克雷伯、肠杆菌属、
枸橼酸、沙雷… 非发酵菌：绿脓、不动、嗜麦芽、产碱…
2
所占比例
年度 98-99 00-01 02-03
G＋比例 28.8% 33.5% 38.2%
1988年，Huovinen再补充，
D
21
β-内酰胺酶热点
近年来，与细菌耐药发展和新抗生素开 发密切相关的β－内酰胺酶有4类： ①ESBLs； ②对酶抑制剂敏感性下降的β－内酰胺酶； ③质粒介导AmpC酶； ④水解碳青霉烯类的β－内酰胺酶。
22
四类酶的初步区别
广谱、超广谱酶 耐抑制剂广谱酶 AmpC酶 金属酶
腺苷化酶
核苷化酶
磷酸化酶
氯霉素
氯霉素乙酰转移酶
夫西地酸
I型氯霉素乙酰转移酶
大环内酯类
酯酶I、酯酶II
林可霉素类
核苷酸转移酶
15
β-内酰胺酶发展
第一阶段是由于青霉素的广泛应用，导 致产生质粒介导青霉素酶，致使耐青霉 素金黄色葡萄球菌大量增加。 第二阶段是随着广谱青霉素的使用，在 肠杆菌科及其它一些革兰阴性菌中，出 现能够水解这类抗生素的质粒介导广谱 酶，如：TEM-1、SHV-1等。
39
主动流出机制
已报道的具有主动流出机制的致病菌： 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡 萄球菌、表皮葡萄球菌、空肠弯曲杆菌 等。 已报道的能被泵出菌体外引起耐药的抗 菌药物：四环素类、氟喹诺酮类、大环 内酯类、氯霉素、 β-内酰胺类。
40
常见耐药菌的治 疗选择
41
MRSA
首选：万古霉素
替代：替考拉宁、TMP/SMZ、
G－比例 71.2% 66.5% 61.8%
3
G＋菌株分布
占革兰阳性菌比例 9% 1%
25% 65%
葡萄球菌属 肠球菌属 链球菌属 其它革兰阳性菌
4
社区获得性呼吸道感染
的常见病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 军团菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 病毒 金葡菌 革兰阴性杆菌
铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌 肺炎克雷白杆菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌
CLAV ＋＋
― － ―
CLOX ― ― ＋＋ ―
EDTA ― ―
― ＋＋
23
AmpC
属BJM分类中的1组，Ambler分子类别中的 class C 广泛播散于肠杆菌科细菌，非发酵菌中也有发 现。 比ESBLs的底物谱更广。除对第一、二、三代 头孢菌素、单环类耐药外，对头霉素类和常用 酶抑制剂也具有强的活性。 对第四代头孢菌素和碳青霉烯类敏感，而且可 被低浓度的邻氯西林抑制。
β-内酰胺酶分类
1989年， Bush 1995年， Bush-Jacoby-Medeiros 修订补充，沿用至今。
19
Bush, Jacoby & Medeiros -内酰胺酶分类表（1995）
B J M
1989 年
Buch 分组
Richmon
d-Sykes 分类
MitsuhashiInoue型
28
MRSA
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA 多了一个PBP2a 由mecA基因编码产生
29
MRSA、ORSA检出率
100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0
27.6 28.6
30.0 20.0 10.0 0.0
TRC-1
A
青霉素类，羧苄西 + －
林
PSE-1，PSE-3， PSE-4
D
青霉素类，邻氯西 －
OXA-1至OXA-11，
林
PSE-2
2
2e
e
2f
没包
括
3
3
4
4
Ic 没包括 没包括 没包括
CXase 没包括 没包括 没包括
A
头孢菌素类
+－
可诱导头孢菌素酶
(从普通变形杆菌分离)
A
青霉素类、头孢菌 + － NMC-A(从阴沟肠杆菌
1998-1999
37.4 40.3
2000-2001
MRSA ORSA
41.0 41.6
2002-2003 30
MRSE、ORSE检出率
100.0
MRSE
90.0
ORSE
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
15.7 15.7
10.0
0.0
1998-1999
84.1 33.8
2000-2001
5
G－菌株分布
占革兰阴性菌比例
18.4% 9.2%
23.0%
13.7%
14.2%
21.5%
克雷伯菌属 大肠 不动杆菌属 绿脓 肠杆菌属 其它
6
抗菌药物分类
β-内酰胺类 ❖ 青霉素类：青霉素G、甲氧西林、氨苄
西林、 哌拉西林… ❖ 头孢类：一、二、三、四代… ❖ 其它β-内酰胺类：头霉素、碳青霉烯、
以其功能为基础的分类
1968年，Sawai，
可诱导的头孢菌素酶
广谱β－内酰胺酶
1973年，Richmond和Sykes，
class I~V
1976年，Sykes和Matthew，
A、B两大类
1981年，Mitsuhashi和Inoue，
头孢菌素酶Csase
青霉素酶Pcase
头孢呋辛水解酶Cxase
18
82.1
29.1
2002-2003
31
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
青霉素G 苯唑西林 甲氧西林 氨苄西林 阿莫西林 莫西林/克拉维酸 头孢唑林 头孢克洛 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢曲松 头孢他啶 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢哌酮/舒巴坦 头孢妥仑 头孢吡肟 亚安培南 美洛培南
红霉素 庆大霉素 环丙沙星 氧氟沙星 司巴沙星 左氧沙星 莫西沙星 加替沙星 万古霉素 去甲万古
单环、酶抑制剂、氧头孢 氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、奈
替米星…
7
抗菌药物分类
大环内酯类：红霉素、阿齐霉素、克拉 霉素、罗红霉素… 氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星、莫 西沙星、加替沙星… 多肽类：万古霉素、替考拉宁… 四环素类：米诺环素、替加环素… 氯霉素类：氯霉素 林可霉素和克林霉素
8
微生物间的抗生现象
抗生物质：微生物生长末期产生 的次级代谢产物。抑制自身蛋白、 酶，降低代谢，节能；杀灭对手。 抗生现象：为了不被其它微生物 产生的抗生物质侵入与杀灭，不 断加强自身耐受与抵御能力。
9
细菌耐药性的产生
抗菌药物激发细菌抗生能力，耐药。 耐药使得人类千方百计造出能杀灭 各种耐药菌的新抗生素。 道高一尺，魔高一丈。 出现对多种抗生素耐药的多重耐药 菌。
MSSA
MRSA
32
33
34
外膜屏障
阴性菌：外膜；阳性菌：细胞壁 外膜：糖肽＋脂多糖 外膜屏障与外膜porin蛋白有关 porin蛋白组成传送膜通道 改变porin蛋白组成或数量来改变其 通透性
35
外膜屏障
例：绿脓对氨苄西林固有耐药 诱导出外膜屏障功能缺损变异株，
对氨苄西林、羧苄西林的MIC值由>256, 64mg/L降到0.031mg/L。 例：大肠杆菌K12
37
主动流出机制
底物非常广泛，且一种细菌中可存在多 种不同的主动流出系统 是细菌形成多重耐药的主要原因。
38
主动流出机制研究方法
传统：进行完整的细胞物质运动力学分 析。以同位素或荧光标记转运底 物。易受干扰。
Rosen和Mcclee法：
反翻膜泡（Inverted membrane vesicles）。 用法国压力器（French press）破坏细胞，离 心收集膜沉淀，制成膜泡。使完整细胞的内面 转为膜泡外面，主动外排变为主动摄取。
13
细菌耐药机制
产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。 改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生 素作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏 感，但仍能发挥其正常功能。 降低抗生素在菌体内的集聚。
改变外膜通透性，减少抗生素进入 增加外流
14
产生灭活酶
抗生素
灭活酶
β-内酰胺类
β-内酰胺酶
氨基糖苷类
氨基糖苷灭活酶
乙酰化酶
是头孢菌素和耐酶青霉素） 低浓度的氨基糖苷类抗生素 克林霉素 氟喹诺酮类抗菌药物 甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑
43
VRE
获得性耐药：高浓度的－内酰胺类抗生素 高浓度的氨基糖苷类抗生素 糖肽类 四环素 红霉素 氟喹诺酮类抗菌药物 利福平 氯霉素 夫西地酸 呋喃妥英
44
VRE
❖ 肠球菌对β-内酰胺类抗生素的耐药机制： 产生了与－内酰胺类亲和力低的PBP5
❖ 肠球菌对氨基糖苷类抗生素的耐药机制： 中度耐药（MIC在62~500mg/L之间）， 原因是通透性低； 高度耐药（MIC2000mg/L），原因之 一是产生氨基糖苷类灭活酶 。
45
VRE
❖肠球菌对糖肽类抗生素的耐药机制： 合成了一种新的肽聚糖前体D-
丙氨酰-D-乳酸羧肽，替代了正常的 D-丙氨酰-D-丙氨酸二肽，而新的羧 肽对糖肽类亲和力大大下降 （靶位 改变）
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改变靶位蛋白
改变靶位蛋白与抗生素亲和力 增加靶位蛋白数量 产生敏感菌所没有的新蛋白