• 死亡率和致残率高
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临床表现-急性化脓性脑膜炎
• 社区感染常见病原体：47%肺炎链球菌，25%脑 膜炎奈瑟菌，13%B型链球菌，8%李斯特菌，7% 流感嗜血杆菌
• 院内感染：革兰氏阴性菌（克雷伯菌、铜绿假单 胞菌和鲍曼不动菌等）和耐药菌比例越来越大
• 三联征：发热、颈强直、精神状态改变，仅有 44%患者同时出现上述症状
• 结核性脑膜炎：诊断困难 • 低于一半的患者X线未发现肺结核，仅一半
的患者结核菌素试验阳性； • 脑脊液检查不典型 • 抗酸染色敏感性低 30% • 金标准：细菌培养，仅40-70%发现阳性 • ADA：6.97IU/L，敏感性和特异性分别为
85%和88%
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治疗-时机
• 早期治疗能明显减少并发症、防止病情的 进一步恶化、减少死亡率。
• 脑脊液中性粒细胞数超过1000/mm3能预测 意识改变、癫痫、局灶神经系统损害、休 克的严重程度，而脑脊液糖低于2mmol/l或 蛋白数超过2g/l无预测性。
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脑脊液检查
• 病毒性脑膜炎：脑脊液压力正常或轻度升 高，白细胞数50-2000，淋巴细胞为主，糖 正常，蛋白轻度升高。
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脑脊液检查
• 症状：局灶神经系统损害，如失语症、肢 体无力、癫痫、颅压高等。
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临床表现-真菌感染
• 多见于免疫低下患者 • 可引起脑膜脑炎、脑脓肿、肉芽肿病等
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影像学检查
• CT • MRI • 增强扫描 • 脑炎、脑脓肿、脑膜炎的并发症、颅骨的
改变、内耳炎、鼻窦炎等
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脑脊液检查
9
脑脊液检查
• 化脓性脑膜炎：60%患者白细胞数超过 1000，脑脊液糖/血糖低于0.4。
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治疗-病毒性脑膜炎、脑炎
• 早期治疗（2天内） • 阿昔洛韦，10mg/kg q8h • 疗程14-21天
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治疗-真菌感染
• 目前治疗仍没有统一标准 • 近年来尽管抗真菌药不断上市，但真菌感
染发病率越来越高，预后很差。 • 通常两性霉素B2-6周，后三唑类（氟康唑
或伏立康唑）持续6周或更长 • 同时积极处理原发病
• 器官移植后或白细胞减少患者建议两性霉 素B抗真菌治疗。
• 脑脓肿患者一般治疗疗程6-8周，根据患者 症状和影像学调整。
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治疗-病毒性脑炎、脑膜炎
• 支持治疗，维持体液和电解质平衡 • 对症处理，发热、头痛、恶心呕吐 • 气道保护 • 高颅压处理 • 癫痫处理 • 抗病毒治疗
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治疗-病毒性脑膜炎、脑炎
中枢神经系统感染诊断和治疗
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概述
• CNS感染包括脑膜炎、脑炎、硬膜外脓肿、 硬膜下积脓和脑室炎症
• 病原体包括细菌、病毒、真菌等
• 致密的血脑屏障和血脑脊液屏障、低浓度 的免疫球蛋白和薄弱的补体介导的免疫防 御、细菌的耐药性
• 并发症：癫痫、脑积水、局灶性神经系统 损害、听力丧失、认知功能损害和人格改 变
Laryngoscope. 2010 Sep;120(9):1872-9. Systemic steroid
reduces long-term hearing loss in experimenta7
糖皮质激素-化脓性脑膜炎
• CENTRAL (The Cochrane Library 2010, issue 1), MEDLINE (1966 to February 2010), EMBASE (1974 to February 2010) and Current Contents (2001 to February 2010)中所有关于激 素治疗急性化脓性脑膜炎的随机对照研究共24个进行分析， 纳入4041例患者。
• 单疱脑炎：阿昔洛韦 • 水痘-带状病毒：阿昔洛韦或更昔洛韦 • 巨细胞病毒：联合更昔洛韦 和膦甲酸 • EB病毒：糖皮质激素可能有效（尽管副作用及抗
病毒作用相当），不建议阿昔洛韦 • 人疱疹病毒 6：更昔洛韦或膦甲酸 • 麻疹病毒：病毒唑可能有效。 • ADEM：大剂量激素 • St. Louis 脑炎：干扰素2a
• 越早越好
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治疗-药物分布特点
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治疗-抗生素选择和剂量
• 化脓性脑膜炎：经验治疗必须针对最可能 的病原菌，主要依据：患者年龄、免疫状 态、院内还是院外感染。
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化脓性脑膜炎的经验治疗
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化脓性脑膜炎的针对性治疗
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化脓性脑膜炎的针对性治疗
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治疗-结核性脑膜炎
• 对于可疑的结核性脑膜炎，立即给予抗结核药物 治疗，所有患者必须检测HIV。
• 95%以上患者同时具有发热、头痛、颈强直、精 神状态改变的两个或以上症状
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临床表现-脑炎
• 大部分病原体为病毒，另外细菌、弓形体 等，还有免疫介导的疾病，如ADEM、边缘 性脑炎等
• 症状：首先发热、头痛、肌痛，随后出现 意识改变、局灶神经系统损害、癫痫等
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临床表现-脑脓肿
• 病原体类型及患者是否存在危险因素有关， 免疫下降患者或近期受过外伤或手术病史 患者易患，超过60%患者为多种病原体共 存，常见链球菌、肠杆菌、金葡菌等， 49%患者存在厌氧菌，免疫下降患者易患 真菌感染。
• 强化治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁 醇 2个月
• 后续治疗：异烟肼、利福平至少10个月 • 不管疾病严重程度，所有患者应联合应用糖皮质
激素。
J Infect. 2009 Sep;59(3):167-87. Epub 2009 Jul 4. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children.
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糖皮质激素-化脓性脑膜炎
• 化脓性脑膜炎：预后及炎症的严重程度有 关，而糖皮质激素能降低炎症的发生。
• 联合应用激素能否减少急性化脓性脑膜炎 的死亡率、听力丧失的发生率，能否减少 神经系统并发症的出现？
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糖皮质激素-化脓性脑膜炎
• 动物实验，各13只，经过56天系统的激素 治疗
• 结论：联合应用激素能降低听力下降的发 生。
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治疗-脑脓肿
• 广谱抗生素 • 经验治疗：建议首先选择万古霉素、头孢
曲松（头孢噻肟）和甲硝唑，待有细菌培 养结果再针对性选择敏感抗生素。 • 由于大部分患者存在厌氧菌感染，即使未 培养出该菌，建议继续甲硝唑治疗。
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治疗-脑脓肿
• 近期受过外伤或颅脑手术患者，院内感染 可能性大，建议三代或四代头孢菌素联合 万古霉素（覆盖MRSA或耐甲氧西林表皮葡 萄球菌）和甲硝唑。