护士执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
出生年月
民族
近期二寸免冠
正面半身彩照
工作单位
单位地址
身份证号
邮政编码
联系电话
毕业院校及
证号
遗失护士证
正本（ ）副本（ ）
遗失情况说明
登报挂失情况
报纸名称
登报日期
剪报贴粘处：
审 查 意 见（签名并加盖公章）
单位：
年 月 日
县（区）卫计委：
年 月 日
设区市卫计委：
年 月 日
省卫计委：
年 月 日
附需提交以下材料：遗失声明、护士资格证书复印件、身份证复印件、近期二寸免冠正面半身照片二张。
本表一式三份，分别由工作单位、省市级卫生行政部门存档（所有资料均需用A4纸打印）。