年 月 日
省卫生厅：
年 月 日
本表一式三份，分别由工作单位、省市级卫生行政部门存档。
注：以上标表格均需用A4纸打印
1、下载《护士执业证书遗失补办申请表》三份；2、登报声明，声明丢失，三张表上都贴上； 3、身份证复印件一份；4、二寸彩照一张。交我注册办。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
护士执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
出生年月
民族
工作单位
单位地址
身份证号
邮பைடு நூலகம்编码
联系电话
毕业院校及时间
首次办证时间、机关
原护士
证号
遗失护士证
正本（ ）副本（ ）
遗失情况说明
登报挂失情况
报纸名称
登报日期
剪报贴粘处：
审 查 意 见（签名并加盖公章）
单位：
年 月 日
县（区）卫生局：
年 月 日
设区市卫生局：