患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支 气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。 术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近30 年。
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体征查什么？
视、触、叩、听
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查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg， 半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩 膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无 充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术 切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤 痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右肺 叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺 呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。 心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢 无浮肿。
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鉴别诊断
②化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所 致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸 水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌 生长。与本例不符。
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鉴别诊断
③结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节 炎和系统性红斑狼疮为多见,胸水为渗出液, 有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表 现。确诊有待胸膜活检,糖皮质激素治疗有 效。与本例不符。
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此次呼吸困难的原因：
患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急
性发作
感染
胸腔积液 气胸？
痰堵窒息？
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真实治疗情况

氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，
爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次
患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回
升至116／60 mmHg

20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸
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体格检查:稍气急，不发绀，气管轻度右移， 颈静脉无怒张，左胸廓饱满，呼吸运动减 弱，触觉语颤减低，叩诊呈实音，呼吸音 消失，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软， 肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音。下 肢无浮肿。
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辅助检查白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.70,血 沉40mm/h,尿常规正常。PPD试验（+）。胸水 常规：外观黄色清亮，比重1.024，李凡他试验 阳性，细胞数>500×106/L ；胸水抗酸杆菌涂 片2次（-）。胸水脱落细胞：未找到癌细胞。胸 部X线显示：左中下肺密度均匀一致的阴影。上 缘外高内低，心膈角消失，纵隔右移。胸部CT 显示:左侧胸水，两肺无肿块，纵隔淋巴结不大。 胸腔超声：探及左侧胸水，定位左肩胛线第9肋 间，液平56mm。胸膜活检病理找到结核结节。
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鉴别诊断

④心、肝、肾功能不全引起的胸水胸水为 漏出液，可合并腹水、心包积液和浮肿， 与本例不符。
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漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 局部炎症所致 外观 淡黄，透明或微浊 黄色、血色、多混浊 比密 <1.018 >1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白定量 <25g/L >30g/L 糖定量 近似血糖量 多低于血糖量 粘蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 小于100×106/L 大于500×106/L 细胞分类 淋巴细胞为主 急性感染以中性粒细 胞为主；慢性以淋巴 细胞为主
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病例3
王XX,男性.31岁
主诉 咳嗽,咳黄痰,间断高热20年,咯 血1周.
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呼吸系统病例讨论
马红岗
2012.4.19
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病例1
患者王xx，男性，77岁。 主诉：因反复咳嗽、咳痰40年余，加
重10天，呼吸困难1小时
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病史问什么？
时间、地点、发病情况、诱因、加重缓解情 况、阴性症状、伴随症状、治疗情况、病情 进展、本次住院情况、既往史
问

诊
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患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，
加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。

患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰
为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为
重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每 年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘 息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、 长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促， 曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。
并逐年加重。

20年前开始出现活动后即感气促，近年轻度活动 后即感气促。
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病史特点

今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难， 大汗淋漓，在当地卫生所治疗 症状无缓解。

4年前因“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术， 术后行放、化疗。
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病史特点

查体：体温36.7℃，血压98/41mmHg，半坐 卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀， 颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左肺叩诊 浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中 线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿 性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率 122次／分。

予派奇、左克抗感染，


继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时—次。
经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣 音明显减少，病情稳定，抢救成功。
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病例2

王××，女性，30岁。 主诉发热、左侧胸痛、干咳1个月。
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现病史:患者低热1个月，体温波动在 37.5℃～38℃左右，伴有左胸刺痛、干咳， 时有气急，尤以活动后明显。起病以来食 欲不振，乏力、消瘦，体重减轻约4kg。 既往史无心脏病和肝肾病史。
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PPD试验时通常用0.1mlPPD稀释液（5IU） 在左前臂屈侧作皮内注射，注射后48～72 小时测皮肤硬结的直径（mm），如小于 5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～ 19mm为阳性，20mm以上或局部有水疱、 坏死、淋巴管炎均为强阳性。
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PPD试验的临床意义：（1）婴幼儿：常用于卡 介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结 核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则 应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如 果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶， 应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检 查以确定诊断和治疗。（2）成年人：因我国城 镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，所 以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感 染，并不一定患病；但呈强阳性时，常提示有活 动性结核灶。因此，PPD试验在诊断成人结核性 疾病时诊断价值受限。
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提问：
该患者的病情特点、初步诊断、下一
步拟行的化验检查、治疗方案？ 患者此次呼吸困难的原因是什么？
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病史特点

男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10
天，呼吸困难1小时急诊车送入院。原有吸烟史。

咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季
节症状加剧，每年发作时间超过3个月，病情反复
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另外，在临床上有感染结核的确切依据而 患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以 下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重 度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性 疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免 疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变 态反应功能低下也常呈阴性反应。
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结核病变态反应。结核病的变态反应多发 生在结核菌初次侵入人体4～8周后，此时 机体对结核菌及其代谢产物蜡质和结核蛋 白所产生的敏感反应使组织炎性浸润渗出， 甚至干酪样坏死、结核播散。此时结核菌 素试验呈阳性，皮肤可出现结节性红斑。
II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
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治疗
吸氧
高流量？ 低流量？
心电、血压、氧饱和度监护
解痉、平喘 纠正酸碱失衡
（各种药物、速效）
化痰、吸痰 、保持气道通畅 宁酸勿碱
抗感染
处理并发症
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治疗
呼吸兴奋剂 适当强心、利尿 胸腔穿刺抽液 必要时机械通气
无创通气、有创通气
防止和处理新的并发症



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胸片
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血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭 何种酸碱失衡？
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血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
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1.总结本病例临床特点？

本病例临床特点： ①女性，30岁，低热，左胸痛、干咳、气急1个 月。 ②食欲不振、乏力、体重减轻4Kg。 ③无心、肝、肾病史。 ④体检左侧胸腔积液体征。 ⑤胸片和肺CT显示左侧胸水，肺、纵隔和胸膜 无块影。 ⑥胸水渗出液。 ⑦PPD试验（+）。
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2.根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？
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近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多， 质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
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4.该患者应如何进行治疗？

结核性胸膜炎的治疗为抗结核治疗，抽胸水减轻 压迫症状和防止胸膜粘连。 可进行短程化疗，疗程6个月，开始2个月为强化 期，用异烟肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利 福平，0.45g/d,链霉素，0.75g/d肌肉注射，以后 4个月为巩固期，用异烟肼和利福平两种药。每 周抽胸水2次，每次不超过800～1000ml,直到抽 不出为止。