难治性高血压的识别、评估及诊断步骤
作者：何霁云陈晓平
来源：《中国社区医师》2013年第16期
难治性高血压的定义
目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。

在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。

这也是目前较为公认的定义。

难治性高血压的分类
在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。

难治性高血压一般分为以下3种。

①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。

难治性高血压的识别及临床特点
难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。

在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（≥3种）、剂量和血压值。

②“血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压≥140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压≥130/80 mm Hg。

③最佳剂量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维150 mg，1次/日。

④利尿剂包括：噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。

⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3～6个月。

难治性高血压的临床特征当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多种情况并存时。

高龄年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。

老年人血压以收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大为特点，即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。

故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。

基础血压高难治性高血压患者的基础血压（服药前血压）高，一般均在2级（即160/100 mm Hg）以上，相当一部分患者血压在3级（即180/110 mm Hg）以上。

其初始用药即需要2种，血压未控制，加用1种利尿剂后，血压仍不达标。

肥胖难治性高血压患者中肥胖问题颇为突出。

BMI>30 kg/m2者血压明显较BMI2者难以控制。

肥胖不仅影响血压的准确测量，而且影响钠离子排泄、增强交感神经活性以及激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统的作用，直接引起血压升高及降压药物疗效的减弱。

慢性肾脏疾病合并慢性肾脏疾病（多系糖尿病肾病），血清肌酐水平>133μmol/L时，血压常难控制。

糖尿病合并糖尿病者血压常难以控制。

高血压靶器官损害明显高血压心脏损害，如左室肥厚（心电图示左室高电压、心脏超声示左室壁增厚），血管损害（颈动脉、下肢动脉粥样硬化），眼底改变（视网膜出血、渗出，视乳头水肿）明显。

充血性心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和肾功能不全等并发症危险性高。

不良的生活方式患者大多有过量饮酒、长期大量吸烟、嗜咸饮食及睡眠不足等不良生活方式。

难治性高血压的临床评估及诊断
评估的方向
确诊为难治性高血压正确测量血压，评估治疗的依从性，以排除假性难治性高血压。

寻找血压难以控制的原因（包括继发性高血压）大多数情况下，血压难以控制是多因素造成的，如肥胖、高钠饮食、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾脏疾病，这些都是常见的原因。

搜索靶器官损害靶器官损害如眼底病变、肾脏损害、左室肥厚、血管损害等的存在也为难治性高血压的评估提供依据。

评估的手段
病史询问病史时注意：①高血压的病程，血压水平及进展过程；②治疗的依从性；③之前对降压药物的治疗反应，不良反应；④目前的用药情况，包括中药及非处方药；⑤提示可能为继发性高血压的一些症状，如白天嗜睡、打鼾、呼吸暂停，则高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停；如有外周动脉疾病（如下肢动脉粥样硬化狭窄，典型症状为间歇性跛行）或冠心病病史，则肾动脉狭窄的可能性增加；如血压波动明显，伴阵发性头痛、心悸、出汗，则嗜铬细胞瘤可能性大。

评估依从性注意询问的方式，讨论的内容包括药物不良反应，药物的花费，服药是否方便等。

正确测量血压被测者坐位、背靠椅背，安静休息至少5分钟，使用合适的袖带，上臂与心脏水平；至少测定2次，间隔1-2分钟，取2次血压的平均值。

应测量双上肢血压，取读数偏高一侧的血压记录。

测定卧位和直立位血压，评估是否存在体位性低血压。

体格检查体格检查的重要意义在于发现提示继发性高血压的一些重要体征。

颈部、腹部、股动脉处的杂音增加，提示肾动脉狭窄的可能性。

股动脉波动明显减弱或消失、下肢动脉血压低于上肢动脉血压，提示主动脉缩窄。

满月脸、水牛背、向心性肥胖，提示库欣综合征。

眼底镜检可发现视网膜病变。

动态血压监测诊断白大衣效应，前提是必须获得可信的诊室外的血压值。

24小时动态血压监测可以提供客观的血压记录。

家庭自测血压是另外一个可依赖的手段，只要患者或家属通过培训后，能掌握血压测量的方法，能正确使用手动或全自动血压测量仪器，都应该鼓励患者进行家庭自测血压。

如患者诊室血压持续高于诊室外血压，调整降压治疗过程中出现过度降压的表现（如体位性低血压），诊室血压持续较高但无靶器官损害，需行24小时动态血压监测，白天平均血压>135/85mm Hg则认为的确有血压升高。

一旦白大衣效应或白大衣高血压诊断确立，治疗评估等就要依据诊室外的血压值。

实验室检查
常规检查：包括代谢指标“血钠、血钾、血氯、HCO2、血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、甲状腺功能（FSH、FT3、FT4）”；尿液检查。

特殊的血清标志物检查：主要用于继发性高血压的筛查、诊断。

①血浆肾素、醛固酮水平，血醛固酮/肾素比值是有效筛查原发性醛同酮增多症的指标（除非患者正在接受保钾利尿剂治疗，其他的降压药物基本不影响结果），阴性预测值较高，即血醛固酮/肾素比值正常时原发性醛固酮增多症的可能性很小；但特异性不高，即是说血醛固酮/肾素比值升高并不意味着就能诊断患者是原发性醛固酮增多症。

所以这只是个筛查指标，升高时需进一步完善其他检查。

②血浆儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）水平用于嗜铬细胞瘤的诊断。

③血浆皮质醇水平，有助于库欣综合征的诊断。

24小时尿液检查：可测定24小时尿钠、钾排泄；测定24小时尿甲氧基肾上腺素（儿茶酚胺代谢产物）有助于嗜铬细胞瘤的诊断，24小时尿游离皮质醇有助于库欣综合征的诊断。

无创影像学检查肾动脉狭窄可能性大时，可考虑肾动脉CT造影；当高度怀疑醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤或库欣综合征时，可考虑肾上腺增强CT扫描。

难治性高血压的诊断流程见图1。