天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或 冠状动脉疾病 v 治疗依从性： 药物的不良反应、 费用、服药方便与否
难治性高血压诊断
难治性高血压的评估
v 血压测量的要求： 坐位安静休息5分钟 袖带包绕80%以上 测量2次，间隔时间1分钟 测双侧，取较高一侧 随访应测卧、立位血压
难治性高血压诊断
难治性高血压的评估
v 白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难 治性高血压患者的靶器官损害小、心血管 病风险小
v 药物依从性差：首诊高血压患者，40%在 一年内中断治疗。5~10年内，坚持服药患 者不足40%
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三 难治性高血压的评估
v 难治性高血压的病因 v 难治性高血压的评估 v 难治性高血压的诊断
v 体检 眼底，了解视网膜病变 颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音
v 动态血压监测 评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压 长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低 血压，应考虑白大衣效应 白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗
难治性高血压诊断
难治性高血压的评估
v 生化评估 常规生化、电解质（血糖、肌酐等） 测定清晨卧立位RAAS 留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲 肾上腺素
难治性高血压的治疗策略
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难治性高血压诊断
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难治性高血压
v 一．高血压流行病学资料 v 二. 难治性高血压的定义 v 三．难治性高血压的评估 v 四. 难治性高血压的治疗
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高血压是我国严重的公共卫生问题
• 2006年中国高血压人数超高2亿 • 每年新增高血压患者1000万 • 高血压是中国心血管病第1位危险因素
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难治性高血压的病因：
继发性高血压
v 睡眠呼吸暂停综合征 v 原发性醛固酮增多症 v 嗜铬细胞瘤 v 库欣综合征 v 肾实质病变 v诊断
睡眠呼吸暂停综合征
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睡眠呼吸暂停综合征
v 中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率 高达43％，加上轻度，总患病率高达70％。
v 无创性影像学检查 肾动脉狭窄：CTA
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难治性高血压——治疗
v 1.生活方式干预 v 2.消除病因 v 3.调整药物治疗方案 v 4.非药物治疗
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1.生活方式干预:健康教育和提高依从性
v 提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高 血压治疗的关键
v 尽量使用长效和复方 制剂，简化治疗方案
v 鼓励患者家庭自测血压
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改善不良生活方式益处
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2.病因治疗
v 对继发性高血压，治疗基础是解除病因 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 肾脏及肾血管疾病
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3.调整药物治疗方案
v 难治性高血压，首先要鉴别诊断 v 其次查明原因,联合治疗 v 可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞
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1.难治性高血压的病因
v 生活方式 v 药物 v 继发性高血压
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难治性高血压的原因：生活方式
v 肥胖：钠离子排泄障碍 v 交感活性增高，RAAS激活 v 盐摄入增多：升高血压，
减弱降压药物疗效 v 饮酒：大量饮酒易患
高血压，易发生难治 性高血压
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难治性高血压发病率
v 确切流行病学资料尚不清楚 v 发病率：大部分来于降压药的临床研究
ALLHAT试验中，约15% CONVINCE试验中，约18% VALUE试验中，约10% 2008AHA：20%~30%
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区分伪难治性高血压
v 血压测量问题：血压测量前未让患者安静 休息，应用相对较小的袖带
2005
死亡率呈上升趋势的疾病难，治性19高9血1压-2诊00断0
2010
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二.难治性高血压定义（2008AHA）
v 应用了≥3种的降压药物，血压水平不能达 到靶目标；
v 3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有 药物的剂量均已达到最佳；
v 需要应用≥4种降压药物才能使血压达标。 控制不佳的高血压（uncontrolled hypertension）不是难治性高血压。
Mosso L et al.Hypertension,42:161,2003
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原发性醛固酮增多症
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嗜铬细胞瘤
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嗜铬细胞瘤
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库欣综合症
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肾血管性高血压
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难治性高血压的评估
v 病史: 病程、严重程度、以往用药反应、白
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难治性高血压病因：药物
v 非麻醉性止痛剂 非甾体类消炎药：包括阿司匹林 选择性COX-2抑制剂
v 拟交感神经药物（减肥药、可卡因） v 兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱） v 酒精 v 口服避孕药 v 环孢素A v 促红素 v 天然甘草 v 中药成分（麻黄属）
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中国心血管病死亡率攀升
• 心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。 • 在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。
150
脑血管病
135
120
标化死亡率 1/10万
105
90
75
60
冠心病
45 30 15 0
1985
中国慢性病报告 (2006)
1990
1995
2000
肺癌 肝癌 交通事故 糖尿病 乳腺癌
v 50％高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停 v 机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、
压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍， 导致高血压或难治性高血压 v 治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。
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原发性醛固酮增多症
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原发性醛固酮增多症
随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加
中国心血管病报告 2006
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我国高血压患病率呈增长态势
发病率(%)
20%
20.0% 18.8%
15% 10%
5%
12.6%
7.7% 5.1%
0%
1959 1980 1991 2002 2010
难治性高血压诊断 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南