心脏检查（C a r d i a c E x a m i n a t i o n）温州医学院附属第一医院心内科概述运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度．在临床上具有重要的意义。

尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。

心脏检查应具备的条件①一般采取仰卧位或坐位；②环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于20℃；③受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；④检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。

视诊（I n s p e c t i o n o f t h e h e a r t）心脏视诊要点患者取卧位，检查者站在病人右侧，先观察胸廓轮廓，然后两眼与病人胸廓同高，以便更好地观察心尖搏动、心前区异常搏动和隆起情况。

（一）胸廓畸形1、心前区隆起正常人心前区无异常隆起及凹陷。

1）先天性心脏病尤其是右室增大时：法洛氏四联症、肺动脉瓣狭窄等。

2）大量心包积液时3）R2隆起：升主动脉扩张（一）胸廓畸形2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。

（二）心尖搏动定义：心尖主要由左室构成。

心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apical impulse)。

正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。

（二）心尖搏动改变(1)心尖搏动移位：生理性仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、矮胖体型、妊娠时，心尖搏动向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。

（二）心尖搏动改变(1)心尖搏动移位：病理性1)心脏疾病：左室增大，心尖搏动向左下移位。

右室增大，心尖搏动向左移位，但不向下移位。

左右室皆增大，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。

右位心，心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。

即正常心尖搏动的镜相位置。

（二）心尖搏动改变2)胸部疾病：①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。

侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。

②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。

3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。

（二）心尖搏动改变2、心尖搏动强度及范围的变化1)生理性：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。

剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动也可增强。

（二）心尖搏动改变2)病理性：心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。

心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。

3、负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(inward impulse)，见于粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。

右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位。

左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。

（三）心前区异常搏动1、胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。

2、剑突下搏动：见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。

鉴别方法：深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主动脉搏动；手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手指掌面。

（三）心前区异常搏动3、心底部异常搏动胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张或肺动脉高压少数正常青年人体力活动或情绪激动时胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张触诊（P a l p i t a t i o n i n c a r d i a c e x a m i n a t i o n）概述心脏触诊应与视诊密切联系。

检查者先用全手掌或2-4指指腹置于心前区，然后再用手掌尺侧或食指和中指指腹并拢同时触诊。

(一)心尖搏动及心前区搏动•当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，是左室肥大的可靠体征。

•心前区抬举性搏动（胸骨左下缘抬举性冲动），是右室肥大的可靠体征。

•心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。

（二）震颤（T h r i l l）•定义：是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。

故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。

震颤形成机制(二)震颤•震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。

瓣膜关闭不全时，震颤较少见。

•按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。

震颤的临床意义(二)震颤•震颤与杂音•震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。

•听到杂音不一定能触到震颤。

这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。

触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。

如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。

(三)心包摩擦感•产生机制：心包膜炎症，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。

•触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第3、4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。

叩诊（P e r c u s s i o n i n c a r d i a c e x a m i n a t i o n）心脏叩诊目的确定心脏及大血管的大小、形状及其在胸脏内的位置。

心脏及大血管叩诊呈实音，而心脏被肺覆盖部分则叩诊呈浊音。

•（一）叩诊方法：•坐位：扳指与肋间垂直；•平卧位：扳指与肋间平行。

间接叩诊法左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，右手中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。

叩诊方法•（二）叩诊顺序：先左后右、自下而上、由外而内。

(二)心浊音界各部的组成心浊音界改变及其临床意义1、心脏以外因素(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。

(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。

(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。

(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。

(三)心浊音界改变及其临床意义2、心脏本身因素(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。

见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。

靴形心(2)右心室增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大，显著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。

常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。

(3)双心室增大心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。

常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

•(4)左心房及肺动脉扩大胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。

•(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：胸骨右缘第1、2肋间浊音区增宽。

(6)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。

仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。

听诊（A u s c u l a t i o n i n c a r d i a c e x a m i n a t i o n）听诊的准备•环境应安静•病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。

如在门诊，也可采取坐位。

•有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)。

•准备钟型和膜型听诊器心脏瓣膜听诊区•心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表听诊最清楚的部位。

•瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。

听诊顺序心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区听诊内容•心率（heart rate）•心律(cardiac rhythm)•心音(cardiac sound)•额外心音(extra cardiac sound)•杂音(cardiac murmurs)•心包摩擦音(pericardial friction sound)心率•指每分钟心跳的次数。

检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。

•正常人心率范围为60-100次/min•成人心率超过100次／min ，婴幼儿心率超过150次／min ，称为心动过速。

心率低于60次／min称为心动过缓。

心律•心脏跳动的节律•吸气时心律增快．呼气时心律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。

一般无临床意义。

•心房颤动是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。

听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。

•期前收缩或过早搏动：在规则的心律中出现提前的心跳，其后有一较长的间隙（代偿间隙）。

期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。

心音•心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)，第二心音(s2)，第三心音(s3)和第四心音(s4)。

通常只能听到s1和s2，在某些健康儿童和青少年也可听到s3。

s 4一般听不到，如能听到可能为病理性.第一心音•出现在心室收缩早期，标志着心室收缩(收缩期)的开始。

S1产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。

•第一心音听诊的特点：• 1.音调较低(55-58Hz)；• 2.强度较响；• 3.性质较钝；• 4.历时较长(持续约0.1s)；• 5.与心尖搏动同时出现；• 6.心尖部听诊最清晰。

第二心音•标志着心室舒张(舒张期)开始。

一般认为主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。

•第二心音听诊的特点：• 1.音调较高(62Hz)；• 2.强度较s1为低；• 3.性质较s1清脆；• 4.历时较短(0.08s)；• 5.在心尖搏动之后出现；• 6.心底部听诊最清楚。

第一心音与第二心音的判定（是心脏听诊的最基本技能）•第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。