卫生监督协管巡查记录编号:
卫生监督协管巡查记录
编号:
卫生监督协管巡查记录编号:
卫生监督协管巡查记录
编号:
备注卫生监督协管巡查频次为 2
备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。
备注卫生监督协管巡查频次为 2
备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。
生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一）
（适用城市二次供水、学校内二次供水）
当事人法定代表人/负责人
地址: 水箱体积吨
联系电话供水人口（万人）
巡查时间年月日时分
卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号: 卫生监督协管员
出示卫生监督员证B类，证件号:
说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有口
口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口
口
是
口
否
口
是
口
否
口
有
口
无
口
是
口
否
口
10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建、是否有明确的责任单位和管理人员
、是否有卫生许可证是口否口
如果是卫生许可证有效期
、是否有生活饮用水管理制度。
4、水箱周围2m以内是否有污水管及污染物。
、是否有水箱定期清洗消毒记录。
、是否有水质检测报告。
、是否有室外蓄水池.
如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm；并设有防护设施。
、直接供管水人员持有有效健康证明上岗
、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置
如有具体项目
11、需要记录其他情形
当事人签名
卫生监督协管员签名:
年月日
年月日
生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）
(适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源）
当事人: 法定代表人/负责人
地址水源类型□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人):
巡查时间年月日时分
卫生监督协管员说明来意后,在该单位 1、是否有卫生许可证如果是出示卫生监督员证B类,证件号
陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下是口否口卫生许可证有效期2、直接供管水人员持有有效健康证明上岗
是口否口
有口无口3、是否有生活饮用水管理制度。
有口无口
4、蓄水池、水泵房、沉淀池、周围30m以内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣、和污水渠道。
有
口
无
口
5、是否有水质消毒设施。
有
口
无
口
6消毒设施是否运转.
是
口
否
口
7、疋否有警示标识和告知牌.
有
口
无
口
8、每年对水质进行检验,并有检验报告。
是
口
否
口
9、近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是
口
否
口
如有具体项目
10、要记录其他情形
当事人签名
卫生监督协管员签名
年月日
年月日
学校卫生监督协管巡查记录
(传染病防控）
当事人法定代表人/负责人
地址联系电话
巡查时间年月日时分
卫生监督协管员出示卫生监督员证B类,证件号
说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下1、
传染病防控管理组织。
有
口
无
口
2、
有专人负责本单位传染病疫情。
有
口
无
口
3、
突发公共卫生应急预案。
有
口
无
4、
传染病管理制度。
有
口
无
口
5、
卫生宣传栏.
有
口
无
口
6、
学生健康教育记录。
有
口
无
口
7、
是否有佰舍。
有
无
口
如果有宿舍消毒通风制度.有口无口消毒记录。
有
口
无
口
通风记录。
有口无
口
8、
学生病假与患病情况登记。
有
口
无
口
9、
晨检制度并将晨检情况进行登记。
有
口
无
10、
’小学新生入学预防接种证(卡）查验登记。
有
口
无
口
11、
、疫情信息。
有
口
无
口
如有报告是口否
口
12、
、需要记录其他情形
当事人签名:卫生监督协管员签名:
当事人签名:
卫生监督协管巡查记录编号:
卫生监督协管巡查记录
编号:
卫生监督协管巡查记录编号:
卫生监督协管巡查记录
编号:
卫生监督协管员签名年月日备注卫生监督协管巡查频次为 1 卫生监督协管员签名年月日
备注卫生监督协管巡查频次为1次/月。
备注卫生监督协管巡查频次为
备注卫生监督协管巡查频次为1次/季度。
非法行医和非法采供血协管巡查记录
巡查开始时间年月日时分
巡查结束时间: 年月日时分
巡查区域范围（街道）
如发现非法行医和非法采供血行为记录以下内容
名称地址
联系电话
描述非法行医和非法采供血行为
公共场所卫生监督协管巡查记录
（适用各类公共场所）
当事人法定代表人、负责人:
地址联系电话
巡查时间年月日时分
卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号
说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 1、
是否持有效卫生许可证。
如果是卫生许可证有效期
是□
否□
许可证是否悬挂在醒目位置。
是□
否□
是否量化
是□
否□
如果是量化标识是否公示悬挂在醒目位置.
是□
否□
2、
共有从业人员名,其中未出示有效健康证和培训证上岗证的
名。
有□
无□
3、
是否有有效空气质量、用品用具检测报告。
如果有是否公示悬挂在醒目位置。
是□
否□
4、
室内是否有禁止吸烟标识。
有□
无□
5、
是否有消毒记录。
是□
否□
6、
是否设置消毒间
是□
否□
如果设置消毒间是否被占用。
是□
否□
7、
“禁止患性病和各种传染性皮肤病患者就浴”明显标识（沐浴场所）。
是□
否□
8、
是否配备工具齐全的皮肤病患者专用工具箱（美发场所）. 是□
否□
9、需要记录其他情形:
当事人签名:卫生监督协管员签名:
当事人签名:。