附件2现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人：陪同人：调查日期：年月日1表2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：工作制度：岗位（工种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施个人防护用品总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日2表2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日3表2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：物料名称用量主要成分使用岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日4附件3现场采样和检测计划用人单位：采样日期：年月日检测类别：检测任务编号：第页/共页岗位（工种）采样点/对象检测项目样品数量(点数×样品数×天数)采样方式采样时机/时段采样流量（L/min）空气收集器采样设备样品保存期限和保存条件备注编制人：审核人：批准人：年月日年月日年月日5附件4现场采样记录表表4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录检测任务编号：气压：kPa 第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他采样依据膜/管号样品编号仪器编号采样点生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min) 采样时间温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：：：采样人：年月日陪同人：年月日6表4-2 工作场所空气中有害物质个体采样记录检测任务编号：气压：kPa 第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他检测依据现场编号样品编号仪器编号采样对象（车间名称及岗位/工种）佩戴人姓名生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min) 采样时间温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：：：：：：：采样人：年月日陪同人：年月日7附件5现场测量记录表表5-1 噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量结果[dB(A)] LAeq,Te[dB(A)]L EX,8h[dB(A)]第1次第2次第3次：：：：：：：：备注L Aeq,Te：时间段Te内等效声级；,8,lg10TTLL eTeAeqhEX+=测量人：复核人：陪同人：年月日8表5-2 脉冲噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况测量结果备注脉冲峰值[dB(A)]脉冲次数(次/分钟)接触时间(小时/日)接触总次数：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日9表5-3 个体噪声测量记录用人单位：测量依据：温度：℃相对湿度：%RH 检测任务编号：仪器名称/型号：低阈值：dB(A) 声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量仪器编号车间名称及岗位（工种）佩戴人姓名生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量时段测量时间(h)L Aeq，T[dB(A)]L EX,8h[dB(A)]开始结束：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日10表5-4 噪声倍频程测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况频段1/1 (1/3)倍频程测量值[dB(A)]备注：：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日表5-5 高温（热源稳定）测量记录用人单位： 测量依据： 检测任务编号：仪器名称/型号/编号： 室外温度： ℃ 相对湿度： %RH 第 页/共 页测量编号测量时间 测量位置WBGT 指数(℃)WBGT 指数平均值(℃)接触时间t (min)WBGT (℃)备注：WBGT 头： WBGT 腹 ： WBGT 踝 ： WBGT 头 ： WBGT 腹 ： WBGT 踝 ： WBGT 头： WBGT 腹 ： WBGT 踝 ： WBGT 头： WBGT 腹 ： WBGT 踝 ： WBGT 头 ： WBGT 腹 ： WBGT 踝 ： WBGT 头： WBGT 腹 ：WBGT 踝备注WBGT 指数平均值(℃)：42踝腹头WBGT WBGT WBGT WBGT +⨯+=测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日表5-6 高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置WBGT指数(℃)WBGT指数平均值(℃)接触时间t(min)WBGT(℃)备注：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝备注1.WBGT指数平均值(℃)：42踝腹头WBGTWBGTWBGTWBGT+⨯+=；2.时间加权平均WBGT指数：nnnttttW BGTtW BGTtW BGTW BGT++⨯++⨯+⨯=212211。

测量人：复核人：陪同人：年月日表5-7 手传振动测量记录用人单位： 检测任务编号： 车间名称： 测量依据：仪器名称/型号/编号： 第 页/共 页测量编号 姓名工作内容使用工具及型号检测位置（被测仪器/振动工件）持续时间(h) 测量结果(a i )(m/s 2) 4h 等能量频率计权振动加速度a hw (4)（m/s 2）XYZ注：a hw (4)=4∑it×()∑∑⨯ii itt a 2，其中a i 为检测值的最大值。

测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日表5-8 超高频辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/探头号：温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置设备名称及频率范围接触时间生产状况、个人防护用品使用情况脉冲波连续波测量结果（）头胸腹局部测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果：：：：：：：：：：备注修正结果＝测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日表5-9 高频电磁场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/探头号：温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置设备名称及频率范围接触时间生产状况、个人防护用品使用情况检测部位测量结果类型测量值1修正结果测量值2修正结果测量值3修正结果：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）备注修正结果＝测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日表5-10 工频电场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/探头号：温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置设备名称、型号接触时间生产状况、个人防护用品使用情况测量结果（）测量值1 修正结果测量值2 修正结果测量值3 修正结果：：：：：：：：：：：：：备注修正结果＝测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日表5-11 微波辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/探头号：温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置设备名称及频率范围接触时间生产状况、个人防护用品使用情况脉冲连续测量结果（W/cm2）头胸腹局部测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果：：：：：：：：：：：备注修正结果＝测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日表5-12 紫外辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置/人员波段(nm)生产状况接触时间辐照度（μW/cm2）个人防护用品使用情况眼部面部肢体其他( )测量值修正结果有效辐照度E eff测量值修正结果有效辐照度E eff测量值修正结果有效辐照度E eff测量值修正结果有效辐照度E eff：罩（内、外）A365B297C254：罩（内、外）A365B297C254备注修正结果＝测量值×修正系数；E eff=0.00011×E A+0.64×E B+0.5×E C。

测量人：复核人：陪同人：年月日表5-13 照度测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/量程：测量时间：温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量位置测量结果（lx）E av E m i n/E a v 测量值1修正结果测量值2修正结果测量值3修正结果测量值4修正结果测量值5修正结果测量值6修正结果备注修正结果＝测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日附件6实验室分析记录表表6-1 分光光度法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页曲线名称标准曲线制作日期制作地点温度℃相对湿度%RH 制作依据检测方法仪器型号及编号状态比色皿尺寸cm 波长nm标准贮备液mg/mL标准使用液μg/mL标准曲线制作标准曲线表标准序号0 1 2 3 4 5 6 7 标准溶液mL含量μg吸光度A减空白吸光值标准曲线结果相关系数γ＝a＝b＝标准曲线方程检测人：年月日复核人：年月日检测任务编号：第页/共页标准曲线制作、测定样品所需溶液的配制记录一、吸收液二、其他溶液三、标准溶液检测人：年月日复核人：年月日检测任务编号：第页/共页样品名称空气收集器用人单位送检日期检测日期检测项目样品处理样品测定表（标准曲线见原始记录项目编号）样品编号采样体积(L)测样备注样总量(mL)检测用量(mL)吸光度A相对含量( g)结果(mg/m3)质量控制样品的制备：质量控制样品测定结论：采样体积：（1）采样体积=采样流量*采样时间（2）V0=V T*293/(273+T)*P/101.3注：当T＜5℃或T＞35℃；P＜98.8Kpa或P＞103.4KPa时，使用公式（2）计算采样体积。