•
再灌注策略
• 值得强调的是，流程建议在无PCI能力医院 的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院，然 后评估再灌注情况。如血管未再通，应在 60-90分钟内行补救PCI；如已再通，则应 在2-24小时内行常规造影，酌情予以PCI治 疗（该项推荐由2012年的Ⅱa，提升为 2017年的ⅠA）
新变化
• 指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door” 等含义模糊的概念，提出了“time 0”的概念，即：STEMI 的诊断时间，也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同 等征象的时间。 • 指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的 患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏，高尖 T波，前壁导联孤立性的ST段压低，或ST段广泛压低伴 aVR导联抬高，也应该选择直接PCI策略。 • 另外还对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生 、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。
胸疼！
发病机制
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
脂核 lipid core
→ 外膜
破裂的斑块
诊断标准
2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一定义 1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过 正常上限,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) ST段改变提示心肌缺血。 (3)病理性Q波形成; (4)影像学提示新发的心肌活力丧失 或局部室壁运动异常 2. 病理发现急性心肌梗死。
Ⅲ类推荐
基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐采用延迟PCI策略。
•
冠心病、心梗的二级预防
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
心电图
1.心电图：特征性改变 （1）T波高尖 （2）ST段抬高呈弓背向上型 （3）病理性Q波
心电图动态演变
ECG定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF V6 侧壁—— Ⅰ aVL
前壁 —— V2－4
前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R
临床分型
为如下5型:
• • • • 1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹 层等相关。 2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,如冠脉 痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。 3型:猝死型MI。 4型: PCI相关MI 。 4a型：伴发于PCI的MI； 4b型：伴发于支架血栓形成的MI。 5型: CABG相关MI 。
老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高 满足任何两个可诊断ＡＭＩ
ESC 2017
• 首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛 ）和体征和检查（12导联心电图） • 以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以 下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高 ≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生 下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段 抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心 肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持 续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改 变再灌注治疗策略。 • 推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌 注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像 学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。
直接PCI
适应症：
发病12小时内，并有持续性ST段抬高或新发左束 支阻滞的患者。 发病大于12小时，但仍有进行性缺血证据。
直接PCI
转运PCI
• 高危STEMI患者就诊于无PCI条件的医院， 尤其是有溶栓禁忌症的患者，可在抗栓治 疗同时，尽快转运至可行PCI的医院。
溶栓治疗
• 若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略 。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险 从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。 • 若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析 ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院 前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊 STEMI10分钟内。 • 开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在溶 栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推 荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入院患者 进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推 荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
指南新变化
• 和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下 新推荐： • Ⅱa类推荐 • 1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若 患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)，则可以不考虑 最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。 • 2、基于专家意见，合并休克的STEMI患者 行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。
心肌标志物
• 肌钙蛋白最特异和最敏感，因此首选；症状发生 后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，持续7~14天。 可发现小灶性梗死 • 肌红蛋白：敏感但特异性低，发病2h开始升高， 持续1~2天。 • CK-MB：发病4h开始升高，16~24h达峰值。
鉴别诊断
• 主动脉夹层
高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音
• 急性肺动脉栓塞
胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，D-二聚体 阳性，肺动脉CTA
• 急腹症等
胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。
心肌梗死治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能
心肌细胞 不可再生
2017 ESC 诊疗推荐
时间就是心肌，时间就是生命
溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
溶栓禁忌症
• 禁忌症：既往任何时间脑出血病史、脑血
管畸形、活动性消化性溃疡、3周内大手术、 痴呆、颅内肿瘤、6个月内脑卒中、抗凝治 疗、主动脉夹层、大于10分钟的心肺复苏、 感染性心内膜炎等。
溶栓方案
溶栓方案
溶栓方案
溶栓再通指标
• • • • ST段2小时内回落大于50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 CK－MB酶峰提前到发病14小时内， 肌钙蛋白T或I峰值提前到发病12小 时内 • 冠状动脉造影（金标准）
指南新变化
Ⅱb类推荐
1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12 抑制剂，可给 予坎格雷洛（cangrelor）。 • 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者， 48小时后若拟行PCI，可更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普拉格雷或 替格瑞洛）。 • 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血风险高危的患者，替格 瑞洛治疗可延长至36个月。 • 4、基于FOCUS研究，可使用复方制剂增加患者的依从性。 •
急性心肌梗死
ESC2017—STEMI诊断与治疗指南
心内科 史二凯 2018.03.09
定义
• 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据 （定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参 考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立 即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适 或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬 高考虑诊断STEMI。
溶栓并发症
• 主要风险是出血，尤其是颅内出血(1.0%)。 65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内，表现 为意识状态突然改变、昏迷、神经系统定位体征、 头痛、恶心、呕吐和抽搐发作等。部分病例可迅 速死亡。
• 一旦发生，应采取积极措施。
补救PCI
• 溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段无明 显降低，应尽快冠脉造影，行补救PCI。 • 溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是 2~24小时。
伴发症状
2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死 >40%，心排血量急剧下降。 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水肿
泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 ，啰音>50%肺野 Ⅳ 级 有心源性休克
体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块） 以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。
再灌注治疗
再灌注策略
• 指南优化了STEMI患者的救治流程，强调在FMC 的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的 诊断，然后以此为“time 0”。若患者在救护车上 或无PCI能力的医院，如果预计120分钟内可以完 成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完 成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间大于 120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予 患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院，则应 力争在60分钟内完成再灌注（导丝通过）。
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分类
诱因
6Am～12Am 交感活性增加时
饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（陈旧性心梗）