基本信息采集表基本情况姓名：_______________ 性别：☐男☐女出生日期：______年____月____日星座：________ 属相：________年龄：_______岁身高:________ cm 体重：________ kg 籍贯：____________ 民族：_________ 职业：_________ 出生地：__________ 常住地______________（三年以上）出生情况：☐足月顺产☐剖腹产☐早产联系电话：______________________家庭住址：___________________________________________________________________ 婚姻状况：☐未婚☐已婚☐分居☐离异☐丧偶教育程度：☐小学☐初中☐高中☐大学☐硕士☐博士宗教信仰：☐无神论者☐佛教☐道教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☐其他：____________________语言：☐粤语☐普通话☐其他______________________工作情况职业：___________________ ☐赋闲在家☐离退休周末及节假日：☐能休息☐部分时间能休息☐基本不能休息每日平均工作时间：_____ 小时；每周工作日：______天；加班频率：每周 ____ 天；每次 _____ 小时出差频率：☐基本不出差☐较少出差：约___月一次，每次停留___天☐经常出差：约 ____ 月一次，每次停留约 ____ 天出差主要目的地：1._________ 2._________ 3._________生活规律食物过敏史：☐未发现☐有 __________________药物过敏史：☐未发现☐有 __________________吸烟：☐否☐是（ ____ 支／日；烟龄 ____年）饮酒：☐否☐是（____ 杯／日；每天 ____ 次；____ 天一次；酒龄：____ 年）睡眠质量：☐好☐一般☐较差午睡习惯：☐否☐是时间段_______________________夜间睡眠：____小时（晚____点～早____点）生活习惯您最青睐的手表品牌是________________您最青睐的香水品牌是________________您最青睐的服饰品牌是________________您最青睐的配饰品牌是________________您喜欢收藏：☐不收藏☐手表☐古代字画☐酒☐车☐当代艺术☐瓷器☐玉器其他_____您有定期上美容院的习惯吗？☐经常☐偶尔☐从不去您最青睐的烟草是？☐不抽☐雪茄☐其它_____您比较喜欢下列哪些饮品？☐奶或奶制品饮料☐果汁类☐功能性饮料☐咖啡类☐茶类☐碳酸饮料☐矿泉水☐其它________您有饮用咖啡的习惯吗？☐经常☐偶尔☐很少☐从不喝您喜欢哪种类型的咖啡？☐速溶咖啡☐灌装咖啡☐研磨咖啡☐花式咖啡您有饮茶的习惯吗？☐经常☐偶尔☐从不喝茶您一般在什么地方喝茶？☐家里或别人家☐茶馆会所☐餐馆或酒店☐其它_____您喜欢的音乐类型？☐抒情☐流行☐古典☐摇滚☐其它_____您喜爱的颜色是__________您喜欢的鲜花品种是？☐花粉过敏，不喜欢☐没有特别喜欢的☐有喜欢的_____您的业余爱好是？☐旅游☐绘画☐阅读☐运动_____（项目）☐其它_____您日常阅读主要偏向哪种？☐人物传记☐育儿书籍☐生活百科☐人文社科☐管理☐科普☐小说☐期刊☐其它_____营养信息采集表膳食信息每天摄取食物种类□≤10种□11~20种□＞20种每天主副食比例□主食为主□主副食各半□副食为主粗细搭配□精米面为主□粗细各半□粗粮杂粮为主平均每天吃蔬菜□＜半斤□半斤~1斤□＞1斤平均每天吃水果□＜4两□4~8两□大于8两平均每天吃鸡蛋□不吃□半个~1个□≥2个平均每天吃鱼虾□＜1两□1~2两□＞2两平均每天吃肉□＜1两□1两~2两□＞2两奶和奶制品摄取频率□每天喝□有时喝□不喝奶和奶制品每天摄入量□＜200ml □200-300ml □＞300ml豆制品摄入频率□每天吃□有时吃□不吃每人每月植物油消费量□1~2斤□2~4斤□＞4斤每人每月食盐消费量□≤4两□4~8两□＞8两您常吃早餐吗？□每天吃□有时吃□＞8杯三餐分配比例（%）早餐______ 中餐______ 晚餐_____每天饮水量□≤4杯□5~8杯□＞8杯吃垃圾食品□经常□偶尔□不吃您的饮食习惯□喜甜食□咸□辣□腌制食品□油炸食品运动信息您平均每周锻炼次数□≥7次□2~6次□＜1次平均每次锻炼时间□＞60min □20~60min □＜20min最常用的锻炼方式□跑步走路□球类□游泳□舞蹈□太极拳□其他工作8小时坐着的时间□几乎全部□2~6h □＜2h近距离（3公里）外出办公，主要的出行方式□步行□乘车□开车家务劳动□经常□有时□很少每天活动量□≥6000步□2000~6000步□＜2000步心理信息采集表早年成长：☐与父母一起长大☐与________一起长大重大生活事件：☐否☐是：_______________________家中排行：☐独生☐老大☐其他_________________子女：☐儿子☐女儿年龄____________工作压力：☐较大☐较小☐轻松近一个月心理状况：☐良好☐紧张☐焦虑☐抑郁☐狂躁其他：_____________在您的生活中，影响您心情变化较大的是：☐婚姻情感☐人际交往☐失眠☐职场烦恼☐亲子关系☐家庭关系☐人生规划普通人际关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好夫妻关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好父母之间的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与父母的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与兄弟姐妹的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与子女的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您的性生活情况： _____________________________________________________ 睡眠质量不佳的原因：☐入睡困难☐多梦☐易醒☐早醒服用安眠药：☐否☐是（☐安定☐阿普唑仑☐思诺思☐其他_______）是否服用其他精神药物：☐否☐是________________自杀倾向：☐否☐是成瘾情况：☐否☐是_______________曾经是否接受过心理咨询：☐是 (继续以下问题) ☐否咨询原因_______________________________________________________开始时间________________________________________________________咨询次数________________________________________________________结束原因_________________________________________________________本次咨询目标____________________________________________________西医信息采集表既往史:既往________________________________________☐高血压病：__________年，药物：_____________；☐糖尿病:_________年，药物：_________________。
☐肝炎:_____________年，治疗：____________________。
☐结核病：___________年，治疗：____________________。
手术外伤史:__________________________输血史:________________________个人史:疫区无疫水疫畜接触史：__________________________二便情况:小便:☐尿频☐尿急夜尿__________次尿色：__________大便:☐便秘☐腹泻颜色：______________过敏史：药物：___________，反应_______________________；食物：____________，反应_______________________。
月经婚育史：月经初潮________岁，月经周期为_____天，持续时间为_____天。
初婚年龄_______岁，妊娠______次，流产_______次（☐自然流产☐人工流产☐药物流产），分娩方式(☐自然☐剖腹)，☐足月______周☐早产_______周家族史:遗传疾病史：____________________________________________小儿出生史：_______年______月_______日，☐足月☐早产☐自然☐剖腹出生时体重________________喂养史：☐母乳______月☐人工________月生长发育史：抬头________月翻身__________月坐立_________月翻滚_________月爬行_________月走路__________月预防接种史：☐卡介苗☐脊髓灰质炎☐百日咳☐破伤风☐麻疹☐乙脑☐流脑☐肝炎二便情况:小便:☐尿频☐尿急夜尿______次尿色：______大便:☐便秘☐腹泻颜色：_____________系统病史呼吸系统：☐咳嗽☐咳痰☐呼吸困难☐咯血☐发热☐盗汗☐与肺结合患者密切接触史循环系统：☐心悸☐气促☐咯血☐发绀☐心前区痛☐晕厥☐水肿☐高血压☐动脉硬化☐心脏疾病☐风湿热消化系统：☐腹痛☐腹胀☐嗳气☐反酸☐呕血☐便血☐黄疸☐腹泻☐便秘泌尿系统：☐尿频☐尿急☐尿痛☐水肿☐排尿不畅或淋沥☐尿色淡黄/清澈/黄/血红☐肾毒性药物应用史☐铅、汞等化学物接触或中毒史☐下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统：☐头晕☐乏力☐皮肤粘膜下出血☐鼻出血☐牙龈出血☐骨骼疼痛☐化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢：☐畏寒☐怕热☐多汗☐食欲异常☐烦渴多饮☐多尿☐头痛☐视力障碍☐肌肉震颤☐性格异常☐体重异常☐皮肤毛发异常神经精神系统：☐头痛☐失眠☐意识障碍☐肢体痉挛☐肢体麻木☐肌肉萎缩☐瘫痪☐晕厥☐视力障碍☐感觉及运动异常☐性格改变☐记忆障碍☐智能障碍肌肉骨骼系统：☐关节肿痛☐运动障碍☐肢体麻木☐萎缩☐痉挛☐瘫痪体格检查体温：__________℃脉搏：________次/分呼吸：____________次/分血压:_____________mm/Hg一般情况：发育：☐正常☐肥胖☐瘦弱营养：☐优☐良☐差体位：☐自动☐卧床神志：☐清晰☐嗜睡☐昏睡☐昏迷面容与表情：☐安静☐痛苦皮肤粘膜：☐无异常☐红肿水肿：☐有☐无皮疹：☐有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位_________) ☐无淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结；上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大头部：头颅大小及外型：☐正常☐畸形。