太原市童星幼教集团
健康状况信息登记表
园所名称：童星迎新幼儿园
班级：
姓名：
性别：
出生年月：
联系电话：
职务： 职工( ) 幼儿( )
国籍：
身份证号/护照号：
在晋居住(暂住)地址:
入园前14天是否离并画“(√)”: (若选“否”转至身体状况栏) Nhomakorabea是(
)否(
)
目的地：
返程日期：
年 月日
交通方式:
飞机（班次:
）
( ) 其他特别情況(日期:
)
( ) 无上述情形
本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人（监护人）愿承担由此引起的一切 后果和法律责任。（幼儿由家长监护人签字）
签字＿＿＿
2020 年 _＿ 月 _＿ 日
本人抵达山西前14天，符合那条画“(√)”并标注:
( ) 居住/途径新疆(日期: )、广东(日期: )，或赴新疆(日期: )、广东旅游(日期: )
( ) 近距离接过来自新疆、广东的发热伴有呼吸道症状患者(日期:
）
( ) 近距离接触过新冠肺炎确诊/疑似患者(日期:
）
( ) 居住/途径外地(除新疆、广东)(日期: )，或赴外地(除新疆、广东)旅游（日期： )
火车 (车次：
）
返程是否经过新疆、广东：
汽车(发车时间:
）
是( ) ，具体地点为:
自驾
否( )
其他
同行人姓名及联系方式：
身体状况：
同行人身体状况：
入园前14天内有无以下情况画“(√)”: 发热( ) 、咳嗽( ) 、乏力( ) 、 鼻塞( ) 、 流涕( ) 、 咽痛( )、 腹泻( ) 无以上情况( )