胆 囊 炎
慢性胆囊炎
症状：⑴消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食 油腻和嗳气等 ⑵右上腹和肩背部隐痛
Charcot三联症 • 腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛， 或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。 • 寒战、高热：体温可达39—40℃，呈弛张热热型 • 黄疸 Reynolds五联症 • Charcot三联症﹢休克﹢中枢神经系统受抑制的表 现
拔管的护理
1、若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10 日左右，试行夹管1—2日，夹管期间注意观察病情，病人若无发热、 腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，如造影无异常，在持续开 放T管24h充分引流造影剂后，再次夹管2—3日，病人无不适即可 拔管。 2、拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞， 1—2日内可自行闭合。 3、若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石 或其他处理。
• 12月22日 患者术后生命体征平稳，心电监护： HR:58~63次∕ 分 R:19~20次∕分 BP:114 ~132 ∕ 80~88mmHg SPO2 98%~100%。测体温： T:35.9℃~36.3℃于 术后6小时停心电监护、面罩吸氧，取半卧位。现患 者神志清，情绪稳定，观切口敷料包扎完整，清洁 干燥，切口周围无皮下气肿。主诉：切口疼痛2分， 无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况， 无腰背部酸痛，听诊肠鸣音未恢复，下床活动利， 尿自解。 • 12月23日患者主诉肛门已排气，听诊肠鸣音4-5次 ／分，遵医嘱改半流质饮食，患者进食1两米粥无腹 痛、腹胀情况。无咳嗽咳痰。床边活动利。予停护 理诊断P4、P5 、 P6、P7、P8、 P9PC ：出血。 • 12月24日今患者术后第二天，观患者神志清，情绪 稳定，切口敷料干燥，包扎完整，切口周围无皮下 气肿。主诉：切口无疼痛，无腹胀腹痛、恶心呕吐、 泛酸嗳气情况，胃纳可，2两/餐，今解黄色软便1次， 量多，小便调，术后体温维持在36 ℃—37.4℃，患 者现存护理诊断P9PC:胆瘘、感染、肝功能不全、 胆道结石残留、药物不良反应、胆汁性反流性胃炎。 • 12月26日患者神志清情绪稳定，观切口已拆线，敷 料干燥，包扎完整，切口周围无皮下气肿。主诉： 切口无疼痛，无腹胀腹痛、恶心呕吐、泛酸嗳气情 况，测T：36.5 ℃医嘱予结账出院。
个人史
• 患者出生并生长于本地区，农民，初中文化，生活习惯良 好，既往健康状况一般， 2年前因“肺隔离症”在嘉兴市 武警医院手术治疗，手术顺利，术后恢复可，否认其他手 术史，否认输注血液制品史，有烟酒嗜好（烟酒史：烟 10年*半包每天。酒饮酒15年*白酒半斤），无肥腻饮食 嗜好。预防接种史不详，否认有食物药物过敏史，否认毒 品、药物成瘾史。否认外地长期居住史，否认疫水疫源及 工业毒物、放射性物质、粉尘接触史，否认“肝炎、结核、 伤寒”等传染病病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性 疾病史，但父亲有糖尿病史，具不详。否认二系三代内有 家族性、遗传性、传染性疾病史。否认心肝脑肾等重要器 官疾病史，否认重大外伤史。 • 家庭和睦，生活条件可，家属对患者疾病的愈后期望值高。
患者入院后予外科Ⅱ级护理。低脂饮食、各项 术前常规检查、择期手术治疗。
•
• 根据患者病情提出哪些护理诊断呢？
根据患者病情提出以下护理诊断
• P1:疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻 致胆囊强烈收缩有关 • P2:知识缺乏 与对疾病知识不了解有关 • P3:焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关
护理措施
• 3、心理护理 予以解释，消除顾虑。做好病人家属的配合工作。
经一切完善术前准备后，患者12月22日于在全麻下 行腹腔镜胆囊切除术，术后诊断：慢性结石性胆囊炎， 术后观患者神志清，精神软，情绪稳定，全身皮肤除 切口外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。 观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。患者主 诉：切口疼痛3分，无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气 促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，四肢活动利，听 诊肠鸣音未恢复。患者术后予心电监护、面罩吸氧 6L/分、补液抗炎对症治疗，术后HR:63次∕分 R:20 次∕分 BP:114 ∕ 82mmHg SPO299%。
T管滑脱了怎么办？
• 滑脱原因：(1)病人术后出现精神障碍而自行拔除。 (2) 缝线未予适当固定。病人由于长期带管,皮肤 固定线极易 松动、脱落,若未能及时予以纠正就可能带动T 管一起滑脱。 (3) 肝外胆道存在梗阻,致胆道内压力升高 • 预防为主：术后将T管妥善固定在腹壁上，对不合作患者，应有专人守 护。同时在围手术期，医护人员还要向患者和陪人反复强调各种引流管 的重要性。在加强护理的同时还要嘱咐陪护人员和患者注意T管的保护 • 若不慎滑脱：⑴报告医生 ⑵观察腹部情况 ⑶重新置管
病程记录
讨论（Discussion）
• 1、胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能？胆囊的功 能？ • 2、胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现？ • 3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现？ • 4、T管引流的目的及护理要点？
• 正常成人每日分泌胆汁800--1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣， 有一定粘性。 • 胆汁的生理功能： ⑴乳化脂肪 ⑵促进脂溶性维生素吸收 ⑶抑制肠内致病菌生长和内毒素生 成 ⑷刺激肠蠕动 ⑸中和胃酸 • 胆囊的功能 ⑴浓缩和储存胆汁 ⑵排出胆汁 ⑶分泌功能
• 1、减轻或控制疼痛
⑴加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相 关 因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。 ⑵卧床休息：舒适体位，深呼吸 ⑶合理饮食：清淡忌油腻 ⑷药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药
• 2、提供相关知识
介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。
T管引流的目的及护理要点
目的
⑴引流胆汁和减压 ⑵引流残余结石 ⑶支撑胆道 ⑷经T管溶石或造影
护理要点
⑴妥善固定 ⑵保持有效引流 ⑶观察并记录引流液的色质量 ⑷拔管的护理
观察引流情况
1、正常成人每日分泌胆汁800—1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣， 有一定粘性。 2、术后24h内引流量约为300—500ml，恢复进食后可有600— 700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。 3、术后1—2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。
胆囊结石的临床表现： 症状：腹痛（突发的右上腹阵发性剧烈绞痛， 可向肩部、肩胛部或背部放射。常发生于 饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。） 体征：Murphy征阳性 约30％的胆囊结石病人可终身无症状，仅当 结石嵌顿时出现明显的症状和体征。
急性胆囊炎
症状：⑴腹痛（性质同前） ⑵消化道症状：如恶心、呕吐、厌食 ⑶发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速 体征：⑴腹部压痛 ⑵黄疸（10﹪—25﹪的病人出现轻度黄 疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合 征的病人）
慢性结石性胆囊炎 主查人： 钱丽娜 倪佳萍 指导老师：姚蓉蓉
病史
401床，孙百恩，男性，54岁，浙江嘉兴人. 患者半年前在家中无明显诱因下出现右上腹痛，为阵 发性胀痛，不剧烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，无恶 心无呕吐，无发热恶寒，无胸闷气促，无反酸嗳气，无 黄疸，无呕血黑便，无体形消瘦等，当时未予重视。半 年来，上述症状反复多次发作，性质基本同前，未有逐 渐加重的趋势，曾至我院门诊就诊，查腹部B超示：胆 囊结石，一直未进行进一步治疗。因症状时有发生，一 直未缓解，进来我院门诊就诊，要求进一步治疗。门诊 拟“慢性结石性胆囊炎”2011-12-20日收住入院。 入院诊断：西医---慢性结石性胆囊炎，中医--- 胁痛（ 肝胆湿热）.
中国内镜杂志 China Journal of Endoscopy
切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均 通过这几个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与 开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果 。 特点及优势 1、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和 术后恢复轻松，痛苦少。 2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的 损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕 化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。 3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。 4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。 5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌 对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断， 止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术 后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。 6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。 7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理 的强度。
护理措施
1、病情观察：生命体征，腹部 症状和体征，胃肠功能恢复情 况。 2、饮食护理：术后予以禁食， 胃肠功能恢复后给予流质饮食， 3—5天后给予低脂、高蛋白、 高维生素易消化食物，忌高脂 油腻饮食，以防脂性腹泻。 3、体位：术后待生命体征平稳 后即可取半卧位，术后6h病情 许可可适当离床活动。 4、用药护理：遵医嘱给药，注 意观察药物的作用和副作用。 5、切口敷料：保持清洁干燥， 如有渗出，观察性质，并及时 报告医生给以换药。 6、呼吸道管理：指导患者有效 咳嗽咳痰，鼓励深呼吸运动， 并 告知作用。如痰液粘稠，予雾 化吸入、肺叩打，观察呼吸形 态。 7、心理护理：保持心情舒畅，告 知术后注意事项及疾病转归， 使患者树立信心。 8、疼痛护理：根据疼痛的部位、 性质、持续时间、伴随症状合 理用药，注意疗效。 9、并发症的预防和护理：加强 观察腹部体征。若病人出现发 热、腹痛腹胀等腹膜炎表现应 警惕胆瘘的发生。若出现BP下 降，腹痛，伴面色苍白、脉搏 细数时警惕腹腔内出血的可能。 一旦发生胆瘘或出血应及时通 知医生处理。
根据患者情况提出以下护理诊断
• P4:清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力 咳嗽有关 • P5:疼痛 与手术创伤有关 • P6:有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关 • P7:营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关 • P8:活动无耐力 • P9PC:出血、胆瘘、感染、肝功能不全、 胆道结石残留、高碳酸血症、药物不良反 应、胆汁性反流性胃炎