社区获得性肺炎的抗菌药物优化 治疗
Sepsis =
Infection+SIRS
细菌侵入 临床体征
Septic shock
Severe sepsis + shock
Sepsis + organ dysfunction
Sepsis-induced hypotension:
•SBP<90mmHg •或下降幅度比基础压低40mmHg •并排除其他导致低血压的原因
送检：一般2小时内送检，延迟送检或待 处理标本应在4度保存，且在24小时内处 理
病原学诊断的意义
血或胸液中培养到病原体
经纤支镜或人工气道吸引标本培养到病原菌
≥105CFU/ml(半定量++）；肺泡灌洗液（BALF）
确 诊
标本≥104CFU/ml(+～++）；防污染毛涮或防污 染BAL标本≥103CFU/ml(+）
四
发热>38度
项 中
肺实变体征和或湿性罗音
任 一
白细胞﹥10×109/L或﹤4×109/L；伴或不伴核
项
左移
+
胸部X线检查显示新出现或新进展肺部浸润性病变，伴或不 伴胸腔积液，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤等病变
临床重症肺炎的诊断标准
需要机械通气
主 要
48h内肺部浸润扩大≥50%
标 感染性休克或需要应用血管活性药物>4h
药物选择依据：CAP病原谱流行病学分布、当 地细菌耐药监测资料、临床病情评估、抗菌药 物理论和治疗指南
获得病原学资料后转为窄谱抗生素的靶向治疗
降阶梯治疗
De-Escalation Therapy
起始适当的广谱抗生素，要求广覆盖和 重锤猛击
根据临床疗效和微生物结果再评价临床 和实验室的关系
根据评价结果调整抗感染方案降级换用 窄谱抗生素
准 急性肾衰，尿量<80ml/4h或血肌酐
任 一 项
>2μg/dl
+
呼吸频率≥30次/分
次 要 标
PaO2/FiO2<250 双侧或多叶炎症
任 二 项
准 收缩压<90mmHg
舒张压<60mmHg
病原学诊断
采集：需在入院后24小内、抗生素治疗前 采集标本。病人先漱口，深咳嗽留取脓痰； 无痰病人可雾化导痰
住院-无基础疾病和附加危险因素
静脉大环内酯类 或β-内酰胺类， 或呼吸喹诺酮类
耐药肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 复合感染（细菌+非典型病原菌） 呼吸道病毒 其他（军团菌、结核、地方性
真菌等）
住院-伴基础疾病和附加危险因素
静脉β -内酰胺类 或酶复合剂+口 服或静脉新大环 内酯类/多西环素， 或先静脉呼吸喹 诺酮类转换为口 服给药
护理院内生活
基础心肺疾病
多种内科合并症
近期接受过抗生素治 疗
门诊-伴基础疾病和附加危险因素
β -内酰胺类+新 大环内酯类/多西 环素，或呼吸喹 诺酮类单用
耐药肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 复合感染（细菌+非典型病原菌） 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 呼吸道病毒
其他（军团菌、厌氧菌、结核、 地方性真菌等）
CAP定义
CAP：是指机体在社区环境中受微生 物感染而发生的肺炎，需要排除在医 院内感染而于出院后发病的肺炎或在 社区获得，而因其他原因住院而发病 的肺炎
流行病学
美国：CAP发病率为258/10万；65岁以上需要 住院692/10万；直接和简接损失达200亿美元
英国：每年用于CAP的治疗费用达44亿英镑， 其中32%患者需要住院治疗
病毒
不明
病原学特点
肺炎链球菌尽管发病率在下降，但仍是主要病 原菌
非典型病原体发病率在上升，支原体和依原体 占20~30%
COPD患者常见流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌 为重要病原菌
囊性肺纤维化、免疫抑制和支气管扩张患者常 以铜绿假单孢菌多见
病原学特点
MRSA正成为CAP的重要病原菌 耐药肺炎链球菌（PRSP）在增加，对Ⅳ代喹
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 其他（军团菌、结核、
地方性真菌等）
附加危险因素
肺炎链球菌耐药危险 因素包括：
年龄大于65岁Leabharlann 近3月内接受β -内酰 胺类抗生素治疗
免疫功能低下
多种内科合并症和密 切接触托幼机构生活 的儿童
感染肠道G-杆菌危险 因素包括：
呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度
呈4倍或4倍以上增加
血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4 倍增高
病原学诊断的意义
合格痰标本培养优势菌群中度以上生长（≥+++）
合格痰标本有少量细菌生长，但与涂片镜检结果
一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏
有
菌）
意 义
入院最初3天多次培养到相同细菌
血清抗体衣原体滴度增高≥1：32
血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一度升高 1：320或间接荧光试验≥1：256或4倍增高达1： 128
CAP治疗原则
监测
轻度患者进行脉氧监测 中重度患者进行脉氧监测的同量进行血
气分析监测 重度患者进行心电监测
及时经验性抗菌治疗
临床诊断CAP患者在完成基本检查以及病情评 估后尽快（4h）给予经验性抗菌治疗
诺酮类和万古霉素敏感 流感嗜血杆菌产TME-1酶，对酶抑制、Ⅲ代头
孢和喹诺酮类敏感 卡他莫拉氏菌90%以上产β内酰胺酶，对酶抑
制、Ⅱ和Ⅲ代头孢和喹诺酮类敏感
发病机理?
发病机理
患者
环境
空气
带菌者
血源性感染
气管源性感染
CAP诊断
临床诊断依据
新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状
加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛
中国：250万/年CAP
病原学
社区获得性下呼吸道感染致病菌
社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌
其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌
1% 4% 3% 2% 7% 3% 1% 2%
12%
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
金葡菌
GNB
其他致病菌
支原体
衣原体
65%
嗜肺军团菌
重视病情评估和病原学检查
经验性治疗缺乏高度专一性和特异性，需经常 评价的治疗反应
初始治疗48~72h或更长时间后病情无改善或恶 化，需更改治疗方案
如经更改方案后仍无效，则应拓展思路，寻找 原因和更深入的诊断检查，如CT、侵入性采 样、血清学检查、肺活检等
门诊-无基础疾病和附加危险因素
新大环内酯类、 多西环素，也可 选用青霉素或I代 头孢菌素