骨与关节感染
化脓性感染
一、化脓性骨髓炎致病菌及感染途径
1.致病菌：最常见——溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌。

2.感染途径：
①血源性骨髓炎：其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼；
②创伤后骨髓炎：开放性骨折或骨折手术后出现感染；
③外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。

二、急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗
1.临床表现
· 儿童多见，常有外伤史。

· 最多见于：股骨下段和胫骨上段，其次为肱骨与髂骨。

· 自然病程3-4周。

（1）起病急骤，寒战、高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。

儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。

（2）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛。

（3）数天后局部水肿，压痛更加明显——已形成骨膜下脓肿。

（4）脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。

2.早期诊断——诊断依据：
（1）急骤的高热与毒血症表现；
（2）局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显；
（3）疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动；
（4）白细胞计数增高达10×109/L以上，中性粒细胞>90%。

血培养可获致病菌；
（5）局部分层穿刺：具有重要诊断价值，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可确诊。

（6）影像学表现——重要！
1）MRI：具有早期诊断价值。

2）CT：可提前发现骨膜下脓肿。

3）核素骨显像：发病后48小时即可有阳性结果。

只能显示出病变的部位，不能定性诊断，因此只具有早期间接帮助诊断价值。

4）X线：起病后14天内无异常发现，因此对早期诊断无大帮助。

鉴别诊断（了解）
1.蜂窝织炎和深部脓肿
①全身症状：相对轻；
②部位：不常见于干骺端；
③体征：局部炎性表现明显。

2.风湿病与化脓性关节炎。

3.骨肉瘤和尤文肉瘤——可有肿瘤性发热。

但起病不会急骤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。

必要时活检。

3.治疗
（1）药物——早期\联合\大剂量抗生素——特殊！。

· 致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对G+球菌，另一种为广谱。

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（2）手术
1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。

2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时仍不能控制症状时。

3）方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。

（3）全身辅助：给予易消化、高蛋白和维生素饮食，降温，补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。

（4）局部辅助：患肢做皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。

急性化脓性骨髓炎重要知识点
——原创记忆口诀（TANG）
· 早期诊断选核磁，
· 明确病因需穿刺。

· 抗菌早多大剂量，
· 三天无效手术治。

三、化脓性关节炎的病因
1.病因
致病菌——最常见：金黄色葡萄球菌；其次为白色葡萄球菌等。

细菌进入关节内的途径：
①血源性传播；
②直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶；
③外伤性：开放性关节损伤；
④医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。

三、化脓性关节炎的诊断和治疗——很像骨髓炎！
2.诊断
（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。

有外伤史。

（2）起病急骤，寒战高热，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。

病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。

（3）浅表关节——局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部关节——因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。

（4）关节腔内积液：膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可阳性。

· 深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。

浮髌试验
（5）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。

血沉增快。

（6）关节液镜检可见多量脓细胞，涂片可见阳性球菌。

寒战期抽血培养可检出病原菌。

· 穿刺和关节液检查----对早期诊断很有价值。

· X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。

3.治疗
（1）抗生素：同急性骨髓炎，早期足量全身使用。

（2）关节腔内注射抗生素：每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。

· 如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解——治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。

· 如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性——治疗无效，应采用灌洗疗法或切开引流。

（3）关节腔灌洗——适用于表浅的大关节，如膝关节。

· 先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。